子宫肌瘤栓塞的禁忌症_杨宁介入医学网

子宫肌瘤栓塞的安全性和有效性已经进行了广泛的研究。子宫动脉栓塞作为一种微创治疗子宫肌瘤得到世界范围内的广泛承认。这也包括ACOG（American Congress of Obstetricians and Gynecologists）

在上个世纪，症状性子宫肌瘤UAE最初的年代，有关适应症仅限于月经大出血的绝经前中年妇女。但我们现在知道，子宫肌瘤引起的盆腔疼痛 (如痛经、性交困难) 和肿块占位相关症状 (如子宫肌瘤) 的女性有更多好的适应证。在排除恶性肿瘤的前提下，也可以对有子宫肌瘤相关症状的绝经后妇女进行UAE治疗。【Chrisman HB 2007】

与此同时也改变对这一治疗方法禁忌症的看法

在过去，介入放射学医生建议不要栓塞大的肌瘤 (大小为10或12厘米)，因为广泛的组织坏死会增加并发症感染的风险，脓肿和败血症。患者所谓的“ 快速生长的肌瘤（rapid growing fibroid） ” 被错误地建议进行手术。- 认为快速生长相关的肉瘤改变是子宫切除术的指征。这被证明是错误的【Parker WH 1994】。

宫颈肌瘤，另一类子宫肌瘤，被认为是对子宫动脉栓塞抵抗的一种肌瘤类型。被警告需要谨慎进行子宫动脉栓塞，仅仅因为基于有限的数据，栓塞后肌瘤不会自动排除。【Kim MD JVIR 2012】


the cervical fibroid, another class of uterine fibroids, are considered resistant for UAE cautious, since it is based on only limited data, to date，do not exclude these women automatically.

在过去，同样不正确地认为，带蒂浆膜下子宫肌瘤（edunculated subserous fibroids），是危险的禁忌症，子宫动脉栓塞后可能引起子宫肌瘤脱落导致严重的腹部感染、脓肿形成。或者说栓塞后导致与腹腔脏器粘连，或因肠梗阻导致肠切除。【Ravina 2003】

带蒂浆膜下，粘膜下子宫肌瘤

即使在今天，在世界上的一些地方，有IUD的患者也被认为有感染的风险，这导致人们相信在UAE之前必须取出IUD。一项研究报告显示，在UAE中，IUD即使存在，在2年的随访中并发症没有增加，后续结论是IUD的存在不是UAE的禁忌症。我们不需要取出节育器，取出不会降低感染的风险。【Smeets AJ 2010】

像过去的其他假设一样，前面提到的子宫肌瘤栓塞禁忌症的情况已经被否决了。“一些禁忌症更多地是基于理论，而不是事实。” 尽管如此，某些解剖肌瘤亚型值得特别考虑，尽管我们知道，子宫肌瘤 (小的，大的或巨大的)，无论位置 (粘膜下，壁内，浆膜下或宫颈)都适合栓塞。

What are the special consideration.... first consideration ro make for symptomatic fibroids of embolization

1. 在子宫肌瘤负担很大的情况下，一些作者报告了这些患者
- 子宫肌瘤栓塞后，子宫肌瘤缩小程度较低，
- 症状改善程度较低

然而，没有证据表明这些患者更有可能出现并发症。【Spies JB 2002】【Spies JB 2005】【Goodwin SC 2008】【Katsumori T 2003】【Smeets AJ】

Second consideration

2. 带蒂的粘膜下/腔内肌瘤更有可能在子宫动脉栓塞后的几周和几个月内排出。因此，如果子宫肌瘤腔内或显著的子宫内膜界面 (肌瘤有一部分周长接触子宫内膜)，告知患者子宫肌瘤排出的风险是很重要的。关于带蒂浆膜下肌瘤，至少有两项研究未发现临床结果良好且无并发症的肌瘤脱离实例。【Smeets AJ 2009】【Katsumori T 2005】

Third consideration

3.根据个人经验，如果导管头端选择性地放置在供应宫颈肌瘤的子宫动脉分支，然后选择性地进行UFE，可以成功治疗宫颈肌瘤，临床疗效显著。

4. 另一类患者是育龄期有症状性肌瘤的妇女，她们希望在未来怀孕。子宫肌瘤栓塞是否是这种患者的最佳选择是复杂的决定!。一般的意见是，如果子宫肌瘤是有症状的，并且对子宫肌瘤进行简单的手术治疗是不可能的，那么只对想要怀孕的女性进行子宫肌瘤栓塞。最新的观点是，虽然子宫肌瘤切除术被视为标准的选择，但没有强有力的证据，我们需要知道栓塞是否优于、不如子宫肌瘤切除术或等同于子宫肌瘤切除术。因此，这似乎不是一个万能的答案，因为我们的知识有很多空白。英国FEMME试验希望回答这个问题：在什么情况下，什么时候做子宫肌瘤切除术或子宫动脉栓塞更好。【Belli AM 2014】【Goodwin SC 2009】【Butman JC 2012】

5. 子宫肌瘤栓塞过去曾被劝阻，当有症状的肌瘤伴
- 子宫腺肌症
- 子宫内节育器(IUD)
- 以前的盆腔照射
- 免疫功能受损的
- HiV阳性患者

最近的报道表明，下列情况不让女性选择子宫肌瘤栓塞是不合理的
- 子宫肌瘤伴子宫腺肌症
- 子宫内节育器放置时，增加并发症(子宫内膜炎)的风险
- HiV 患者肌瘤可以成功栓塞，但他们可能需要额外的监测? CD4计数＜200个/mm³的术后感染风险。

【Goodwin SC 2009】【Prollius A 2005】【Smeets AJ 2010】【Hohle PN 2007】

几乎没有几个绝对的禁忌症（few absolute contraindications）

绝对禁忌症 Absolute

妊娠 Pregnancy （therefor pregnancy must be excluded for UAE）
已知或怀疑恶性卵巢癌（complex cystic ovarian mass）或子宫癌 Malignant ovarian or uterine cancer（signs of irregular bleeding suspected of endometrial malignancy or sarcoma）
泌尿生殖道感染 Genitourinary tract infections （after treatment of infection UAE can be performed safely）
造影剂肾病的高风险 High risk of contrast-induced nephropathy
在任何情况下，拒绝切除子宫的患者。有些医生认为这是绝对的禁忌症；但介入医生倾向于知情同意书，包括可能子宫肌瘤栓塞后需要另外的外科干预，包括子宫切除。这些都需要与患者进行讨论。【Goodwin SC 2009，Bulman JC 2012】

相对禁忌症 Relative

带薄蒂的浆膜下平滑肌瘤，蒂薄，Pedunculated subserous leiomyomas with thin pedicles
子宫动脉-卵巢支吻合 Utero-Ovarian anastomoese
血管内手术的一般禁忌证 General contraindications to endovascular procedures
GnRh激动剂的使用 Use of GnRh agonists
希望在未来两年内怀孕 Desire for progeny within the next 2 years
造影剂过敏 pretrement antihistamine，steroids is often sufficient
不能纠正凝血功能障碍，use a closure device to avoid bleeding complication
肾功能衰竭静脉水化（prehydration），limited use of contrast will reduce the risk of increased renal dysfunction

尽管如此，but there will always be an exception to the rule，凡事都有例外的情况

病例：急诊UFE

40 G1P0，孕20周，阴道危及母婴生命的大出血


宫颈肌瘤，孕20周	血管造影显示盆腔低位的子宫肌瘤

超选择子宫肌瘤栓塞

继续怀孕，40周剖腹产，现在是3岁的健康宝宝!


孕20周	生产后，子宫回缩，肌瘤梗死

结论：人们在子宫肌瘤栓塞历史发展过程中，通过临床实践，不断地改名对子宫肌瘤栓塞禁忌症的看法。在历史发展的初期，子宫肌瘤栓塞的适应症有限，而现在为子宫肌瘤栓塞更广泛的应用开创了空间，目前仅剩下很少的禁忌症。

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