一、PVA 颗粒

粉装：应该与造影剂和盐水制成悬浊液	溶液内

显微镜下	放大镜下	放大镜下

1. PVA需与造影剂和盐水混合成悬浊液

2. 根据血流动力学情况稀释，血流快，减少稀释，甚至制成胶浆

3. 反复抽吸，保持悬浊液的均匀

4. 凝聚的防止：

     尽可能的稀释

     悬浊液的状态保持

     缓慢注射

     注射PVA后，还要不断用盐水冲洗，防止导管阻塞

PVA颗粒栓塞子宫肌瘤是那个时代的一种记忆，我们对子宫肌瘤栓塞的大部分了解都是基于对PVA颗粒的经验。早期的研究表明用PVA颗粒进行子宫肌瘤栓塞是安全有效的

二、 球形栓塞微粒

•  
• 球形微粒的特点

• 生化特点	操作特点
  弹性恢复力（Elastic Recovery）  亲水性（hydrophilic）  直径校准（ Precisely calibrated） 涂层，离子交换（Coating，ionic charge） 永久性栓塞剂（Inert，durability）	容易准备（Ease of preparation）  容易释放（Ease of delivery）  在悬浊液中微粒的稳定性（Stability of agent in suspension）  可以预期栓塞的水平 Volume-to-endpoint
  组织学	临床结果
  分布（Distribution）  炎症反应（Inflammation）  再通性（Recanalization）  再吸收/破坏（Resorption/Destruction） 长期的生物相容性	随机临床试验，比较研究和病例系列报告（RCT´s, Comparative trials, case series）

•  

• 1. Tris-Acryl Gelatin Microspheres (Embosphere Microspheres)

• 三丙烯酸明胶微球（TGM）或 embosphere ，microsphere 麦瑞通

特点

1. 柔软的球体
2. 亲水性，不容易凝聚
3. 均匀一致的阻塞
4. 可以预期动脉栓塞的水平

子宫肌瘤的血管直径

PVA粒径大小不一，近端血管容易阻塞，导致栓塞颗粒在肿瘤内分布不均，造成肿瘤残留	微球粒径均匀一致，在瘤内穿透的远，的分布均匀一致

 

• 2. Polyvinyl Alcohol Microspheres (Contour SE Microspheres) 波士顿公司

• 聚乙烯醇栓塞微球，基于PVA的球形聚乙烯醇栓塞颗粒。基本特性和上述microsphere一致，克服了PVA颗粒的缺点，或称为球形PVA，spherical PVA，round PVA

Round PVA




 

• 3. Acrylamido PVA Microspheres (Bead Block Microspheres)

丙烯酰胺 PVA 微球（Bead Block microspheres；Biocompatibles, Inc., Oxford）

由 PVA 的水凝胶聚合物组成




每种颜色代表不同的粒径

• 4. Polyzene-F Coated Microspheres (Embozene Microspheres)

聚磷腈涂层 PMMA 微球 （Embozene Microspheres；CeloNova BioSciences, Inc.

聚磷腈包覆的聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) 微球

由围绕 PMMA 水凝胶核心的 Polyzene-F 壳组成（图 D）。当 PMMA 进行碱性水解时，其结构灵活性增加，使其成为用于栓塞剂的合适材料





这些球形栓塞剂没有微导管阻塞，栓塞剂大小均匀一致，没有血管近端的聚集和影响远端血管内填充

子宫肌瘤栓塞实践中开始了解到肌瘤梗死是子宫肌瘤栓塞的一个关键终点，并与长期治疗的成功相关。Pelage,et al.Radiology 2004;230:803

栓塞术前	栓塞术后

考虑不完全栓塞有症状复发的风险，对栓塞结果的评估不能仅基于子宫体积缩小或临床评估的观点。相反，评估手术成功的最佳方法是后续造影剂增强磁共振成像。
 

embosphere 栓塞剂单剂研究: 

这些研究几乎总是表明每种栓塞剂都可以安全有效地用于子宫肌瘤栓塞。

Tris-Acryl Gelatin Microspheres (Embosphere Microspheres) 的单剂研究



> Spies JB, et al. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:1059-1063
> Banovac F, et al. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:681-688
> Pelage JP, et al. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:15-20
> Spies JB, et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:22-31
> Lohle PN, et al. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:283-287
> Spies JB, et al. J Vasc Interv Radiol 2007; 18:203-207
> Scheurig-Muenkler C, et al. J Vasc Interv Radiol 2010;21:1347-1353

embosphere 比较研究：

比较研究的方法更有价值，因为它们使我们能够了解各种可用制剂之间的差异。有助于为栓塞剂的选择提供指导。

Tris-Acryl Gelatin Microspheres (Embosphere Microspheres) 的比较研究

 前瞻性随机研究评估PVA颗粒(n=46)和 三丙烯明胶微球(n=54)的有效性。
两者在下面三个方面没有显著性差异。

         术后恢复 ( 疼痛严重程度、术后症状、药物使用)
         症状严重程度和与健康相关的生活质量的改善以及患者满意度
         子宫肌瘤的梗死

Spies JB,et al. J Vasc Interv Radiol 2004;15:793

 

在中国PVA的价格明显比embosphere低，很显然PVA的性价比要高        

球形 PVA 微球的比较研究  (Contour SE Microspheres)

Contour SE microspheres 



Contour SE的比较研究是重要的。

Acrylamido PVA Microspheres 丙烯酰胺聚乙烯醇微球 (Bead Block Microspheres) 

bead block 微球的单剂研究

• 23例患者采用500 ~ 700μ 丙烯酰胺聚乙烯醇微球（Bead BlockMicrospheres）栓塞，终点为血流接近停滞 (未达到终点则使用较大的微球)。
• 临床改善良好，但肌瘤残余灌注率高; 患者纳入工作提前终止   Chrisman HB, et al.  J Vasc Interv Radiol 2010;  21:484

 

对于这种负面结果，有几个假设可以考虑。

1. 粒子再分布，或者说 elastic recovery =time for a particle to return to spherical shape。

微球无弹性
			解除压迫后不恢复球形
微球有弹性
		扁平微球容易在血管近端凝聚	随着时间的推移，恢复球形后可以继续向血管远端走行，导致近端灌注

猪肾脏的实验研究

栓塞前造影	栓塞前造影	栓塞后
栓塞后	栓塞后5分钟	栓塞后5分钟

 

2. 不完全梗死发生率增加的另一个可能机制是由于子宫动脉水环境中球体的畸形导致栓塞微球在动脉中的更近端分布。例如，栓塞颗粒的肿胀会导致球体的压缩性降低，从而阻止远端动脉栓塞。这种现象会导致不必要的侧支血流到肿瘤，从而在后续研究中持续增强。

 

 

使用球形颗粒，由于子宫动脉栓塞过远，存在持续增强的额外可能性。与其他类似大小的栓塞材料相比，在更小、更远端的动脉中发现球形颗粒。因此，血流可以继续流向动脉的更近端部分，造成残余灌注。由于变平，头块颗粒可能过早地聚集，导致一个稳定的端点。随着时间的推移，这些球体可以移动到动脉的更远的区域，允许肌瘤组织的再灌注。这些球形颗粒早期再分布的另一个过程是手术过程中的动脉痉挛。然而，在本研究的任何手术中均未见血管痉挛。

 

通过使用经过验证的子宫平滑肌瘤特异性生活质量问卷得出的生活质量评分来评估Bead Block的疗效。不论肌瘤组织是否残留灌注，术后1个月患者的症状评分显著下降，与健康相关的生活质量评分显著升高。事实上，在6个月的随访中，两组患者(完全或不完全梗死)的生活质量评分均有所改善。这一发现加强了进行造影剂增强磁共振成像的必要性。Pelage等人【Pelage JP 2004】显示60%的不完全梗死患者在手术后3年仍有持续生长和症状。分析还显示，所有子宫平滑肌瘤患者在3个月的随访中发现几乎完全梗死

• 69例采用不同粒径、不同终点的丙烯酰胺聚乙烯醇微球（Bead BlockMicrospheres）进行栓塞。使用500-700μ微球栓塞后的一些残余血流导致治疗失败率高 (残留的肌瘤灌注)。使用700 ~ 900u微球和以淤滞为终点的治疗使临床改善更好，影像学结局更好，再次干预更少。Kroencke TJ, et al.  J Vasc Interv Radiol 2008;  19:47

Bead Block 微球的比较研究

• 回顾性分析

•  
• 前瞻性研究
•  

明胶海绵（Gelfoam）

明胶海绵单剂研究

•  
• Katsumori T, et al.  AJR 2002;  178:135-139
• Huang LY, et al.  Fertil Steril 2004;  81:1375-1382
• Katsumori T, et al.  AJR 2006;  186:848-854
• Katsumori T, et al.  Cardiovasc Intervent Radiol 2007;  30:398-404
• Sone M, et al.  J Vasc Interv Radiol 2010;  21:1665-1671
• Butori N, et al.  Eur J Radiol 2011;  79:1-6
• Katsumori T, et al.  Cardiovasc Intervent Radiol 2011;  34:513-521
• Kojima T, et al.  Exp Ther Med 2012;  4:781-784

明胶海绵比较研究

• 60例( 每组30例) 
• 明胶海绵与微粒PVA相比出血评分改善更大(p=0.035)
• 明胶海绵组的平均体积缩小率更高(60.2% vs.47.9%)。
• 相似的肌瘤梗死率(96.0% vs. 97.7%)   Song YG, et al. Minim Invasive Ther Allied Technol 2013;22:364-371

       结论：看起来不错（seems OK），甚至好于PVA，但比较研究的样本和质量有限


最后，至少....

Polyzene-F Coated Microspheres (Embozene Microspheres)（Embozene）

单剂研究

• 80例
• 术后第3个月（at）肌瘤优势（大部分）无血管（devascularization）率为80%。
• 术后第3个月时优势肌瘤体积减少45%。
• 术后第3个月患者的症状严重程度和健康相关生活质量显著改善
• Smeets AJ, et al.  JVIR2010;  21:1830

• 121名患者
• 在第12个月 子宫肌瘤主要（dominant）无血管（devascularization）率96%
• 91%的子宫肌瘤在第12个月时体积减小。
• 在第12个月时92-96%的患者有临床改善。
• Stampful U, et al.Cardiovasc InterventRadiol 2011; 34:295

比较研究

• 一项对包括Embozene的两种栓塞剂进行的前瞻性、随机、比较试验于2013年进行，但由于FDA对患者评估的严格要求，该研究在纳入4名患者后。最后被本研究申办方终止。
•  

2014年3月，Embozene Microspheres在美国获得了510k的许可*，Embosphere Microspheres作为预测装置**(“标准”)。

* 510（k）是上市前向FDA提交证明，该装置在市场上销售至少是安全和有效的，也就是说，实质上等同合法销售的产品
** predicate device 为合法上市的器械,此器械与新器械具有相同的预期用途和技术性能,或者虽有不同的技术性能,但不会引起安全性和有效性的重大改变

我们必须记住,  510k流程不确保新栓塞剂对子宫肌瘤栓塞过程有效。它只是意味着新的栓塞剂似乎等同于具有特定适应症的其它栓塞剂，因此可以针对该适应症进行营销。只是因为它可以营销。至少比可以营销的下面的产品好一点

• PVA颗粒和三丙烯酸酯明胶微球(Embospheres)是子宫动脉栓塞的标准栓塞剂
• Contour SE微球不应该应用于子宫动脉栓塞。
• 丙烯酰胺聚乙烯醇微球(bead Block):比较研究显示了与三丙烯基明胶微球（embosheres）相比的非劣效性，但数据不一致。
• 明胶海绵:有限的比较数据支持其用于子宫动脉栓塞。
• 实施这一操作的介入放射科医生必须超越单药研究，因为单药研究似乎都没有问题。
• 在进行比较研究前批准使用的栓塞剂必须按照“标准栓塞剂”参与上市后研究，然后才能提出建议