影像医生的观点

癌症越来越小 cancer are getting smaller.....

DWI 4MM 结直肠癌肝转移病灶

meta分析

亚组敏感性分析

CT和MRI

肝特异性造影剂（Primovist）

Valérie Vilgrain  et al Eur Radiol 2016

肝特异性造影剂：膈下病变。互补（complementary）

DWI+肝特异性造影剂 病变紧邻血管

肝特异性造影剂MRI作为初始成像方式的诊断性能优于CE-CT和CM-MRI。肝特异性造影剂增强MRI组不需要进一步的影像学检查，诊断疗效参数的比较显示肝特异性增强MRI具有诊断优势。





 

FDG PET-CT

Meta分析（2010年以前）PET≈MRI 敏感性为80%
前瞻性研究（2019年） PET-CT敏感性70% 不如MRI 85%的敏感性
 

肿瘤微环境的 CT 纹理分析技术 CT Texture

纹理分析指通过一定的图像处理技术提取出纹理特征参数，从而获得纹理的定量或定性描述的处理过程。纹理分析方法按其性质而言，可分为4大类：统计分析方法、结构分析方法、信号处理方法和模型方法。

纹理分析可以预测早期结直肠肝转移发生≤6个月，可能是对其他临床参数的一个有用的辅助手段。

(a)没有过滤	(b)细过滤（0.5）	中等过滤（1.5）(c)	粗过滤（2.5）(d).

综上所述：

对于结直肠癌初期主要是胸部CT和腹部CT
PET-CT并不是早期的筛查手段
不确定的肺结节病变：只有在随访CT时，结节生长变大才考虑作为转移性结节

若计划结直肠癌肝转移的治疗时，除了CT初筛（直接发现更多的病变），肝特性造影的MRI+DWI（敏感性95%）可以除外CT不能发现的更多的病变，而PET-CT可以除外肝外转移。

关于肝脏的肿瘤技术上都有哪些变化？

肿瘤内科医生的观点 The oncologist's point of view

态度 1. Wait & Watch 等待和观察

支持第一个的态度认为，

• 治愈性治疗仅仅依赖化疗是无效的
• 即使是不是这样（even if not），全身化疗可以治愈转移癌，增加化疗的时间也是不可避免的（inevitable）
• 如果需要全身新辅助化疗配合局部治疗，预后和初始局部干预是一样的

肿瘤内科医生间的共识

• 可接受以治愈为目的的局部干预治疗
• 除非：预后不良：包括短DFl（disease free interval，无病间歇期），同步转移，大量转移、肝功能不良、一个器官以上的转移
• 然后：个人决定初始全身治疗加/减局部干预

除了以上，最重要的（above all）

• 永远不要单独决定，
• 真诚的（upfront）跨学科治疗还包括跨学科评估

仍然存在未被满足的需求（Unmeet needs）

• 在OMD（寡肿瘤转移性病变）中进行不同类型的局部治疗比较数据
• 联合局部介入治疗与各种全身治疗的比较数据

外科医生的观点

Disease-free survival is highly variable among patients undergoing PVE and subsequent right hepatectomy

 

门静脉栓塞	右肝部分切除，2.5个月以后

门静脉栓塞	右肝切除19个月以后

介入医生/外科医生合作：为了治愈性切除肝转移性病变可以做什么！

不可切除的肝癌

Right lobe dominant   右叶为主	Left Lobe 左叶为主

 

两个重要领域：

 

1.未来肝脏残余体积的增加。

    门静脉栓塞
 

2.改良“ ALPPS”  (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ) 分期肝切除术中肝分分割（分隔，断离）和门静脉结扎的联合应用

分期切除

 

门静脉解剖

右侧病变为主：意向性治愈治疗，右侧门静脉栓塞同时左侧病变消融治疗

右侧门静脉栓塞的同时，考虑左侧病变的消融治疗

右侧门静脉栓塞可以导致未来残余肝容积增大

Median ihPFS for patients with a left-sided primary tumor was 9.3 ±1.6 months vs. 5.7 ± 1.5 months  patients with a right-sided primary tumor (p=.013)

Median ihPFS in patients without metastases in FLR: 9.3 ±2.1 months vs. Patients with metastases in  FLR 6.2 ±1.9 (p=.115)

• CRLM患者的ihPFS明显受原发肿瘤位置的影响 （左半结肠效果好于右半结肠）

• 左侧结直肠癌患者的中位ihPFS比右侧原发肿瘤患者长3.6个月

• 在PVE和切除前的FLR中存在肝转移并不影响肝内无进展生存期

第一次手术：门静脉结扎 肝实质切除 第二次手术：完全肝切除 High morbidity/mortality

介入医生的观点

1. 治愈 Cure

CLOCC研究

不可切除的结直肠肝转移患者接受全身治疗或联合射频消融±切除的总生存期Kaplan-Meier曲线(P=.01)。P值采用双侧对数秩检验进行计算（点击上图看全文）

不可切除的结直肠肝转移患者接受全身治疗或联合射频消融±切除术无进展生存的Kaplan-Meier曲线(P=.005)。P值采用双侧对数秩检验进行计算。

这一模式外溢：介入放射学局部治疗+外科


ESMO consensus guidelines;Ann Oncol 2016

Pan-Asian adapted ESMO consensus guidelines; Ann Oncol 20i8

left lateral sectiorectomy		segmentectomy

segmentectomy	segmentectomy	segmentectomy	segmentectomy

一年后随访

•  

外科与热消融比较的系统回顾和荟萃分析
SURGERY VERSUS THERMAL ABLATION SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANNALYSIS

• Surgery is superior to RFA alone 外科手术优于单独的 RFA
• Ablation was only employed for unresectable disease!  消融仅能够用于不可切除性病变

 

• Conclusions: 结论："The apparent selection bias from previous studies and the superior safety profile mandate the setup of RCTs comparing ablation to surgery." 来自以前研究的明显选择偏倚和优越的安全性，要求建立随机对照研究比较消融和外科手术

Meijerink MR et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2018

外科 vs 热消融：Collision 试验
SURGERY VERSUS THERMALABLATION： COLLISION TRIAL

Two-arm双臂, single-blind multi-center单盲多中心，phase-llI三期, non-inferiority trial 非劣效    Puijk RS et al.BMC Cancer 2018

 

PERCUTANEOUS RFA IN MCRC FACTORS AFFECTING OUTCOMES

• Tumor number √

• Tumor size> 3cm √

• Presence and number of nodal mts √

• Extent of EHD √

• Disease-free interval from primary resection ×

• CEA levels ≥ 30ng/mL ×

• KRAS mut ×

Test Biology