肝性胸水（Hepatic hydrothorax，HH）
肝硬化门静脉高压引起的胸腔积液是与腹水相关的少见并发症，发生率在肝硬化中病人为12.2%。它是由液体透过隔膜从腹腔迁移到某一个胸腔聚集而成的。这可以用核医学科核素扫描或者亚甲基蓝注射到腹腔后可以在胸腔内探测到而证明。肝病性胸腔积液必须与其它原因导致的胸腔积液相鉴别，例如食管静脉曲张硬化治疗后的胸膜渗出物或者由于炎症、栓塞或者肿瘤浸润引起的。
肝病性胸腔积液的治疗包括：
1. 反复胸腔穿刺 2. 胸膜固定术 3. 永久性胸引流管 4. 外科手术修复横膈漏 5. 腹腔-静脉分流和经颈动脉肝内门体分流（TIPS）。 由于有时引流量极大超过每天1升，胸腔穿刺从长期治疗的观点来看并不方便，而且胸腔穿刺，在大多数病人中，难以成功。在这些病人中TIPS显示了治疗难治性肝病性胸腔积液的有效性，正如TIPS治疗难治性腹水一样。 作者写此栏目时有七篇报告，保守治疗失败后TIPS作为抢救性手术而进行的
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| 作者 | 文献 | 病例数 | 随访时间 | 完全缓解 | 部分缓解 |
这些研究中有三个是单个的案例报道，说明对治疗的反应。Gordon的研究显示79%的病人对治疗有反应，与难治性腹水的病人的反应率类似。20.8%的病人由于肝衰竭死于45天之内，4个病人进行了移植。不幸的是，累积的1年生存率没有得到。在Jeffries等人的研究中连续研究了12个病人。他们的总体反应率为58%。30天生存率是75%，总体生存率为42%。生存率在>65岁的病人中更高，但是这种差异没有统计学意义。
Martin Rossle连续观察了四十个具有难治性腹水的病人，他们在1994年和1998年之间接受了TIPS治疗。除了8个病人没有腹水，大多数病人有难治性腹水，对饮食和药物治疗无效（3g盐/天，1升液体摄入，最大耐受剂量的螺内酯和速尿）。所有病人进行了重复的胸腔穿刺，37.5%需要胸引流管，17.5%曾经尝试使用胸膜固定术。
TIPS植入前的诊断性工作包括肝和尿检查，腹部多普勒超声，胸部X线检查，胸腔积液和腹水分析。在8个没有大量腹水的病人中，诊断使用腹腔内注射亚甲基蓝（4个病人）或者99m锝-胶体硫。
TIPS技术和术后管理（例如，抗凝血）曾在以前描述过。
TIPS分流支架被成功的植入了所有病人中，使门腔压力梯度从26±6降至10±5mmHg。手术相关并发症包括胆道出血、严重腹腔内出血、每组中有一个病人发热。临床情况稳定和胸腔积液改善后病人出院，TIPS术后4周复诊，然后每三个月复诊一次。除了常规生化检查外，还使用超声描记和多普勒超声检查以分别评估对治疗的反应和分流的通畅性。如果早期门静脉血流速度降低超过50%或者分流流速低于60cm/s或高于180cm/s则认为分流的功能不足。如果病人对治疗没有反应或者胸腔渗液由于分流不足而复发，那么需要行血管造影来评估。胸腔渗液的量用胸部x线和超声确定。
TIPS分流支架被成功的植入了所有病人中，使门腔压力梯度从26±6降至10±5mmHg。手术相关并发症包括胆道出血、严重腹腔内出血、每组中有一个病人发热。临床情况稳定和胸腔积液改善后病人出院，TIPS术后4周复诊，然后每三个月复诊一次。除了常规生化检查外，还使用超声描记和多普勒超声检查以分别评估对治疗的反应和分流的通畅性。如果早期门静脉血流速度降低超过50%或者分流流速低于60cm/s或高于180cm/s则认为分流的功能不足。如果病人对治疗没有反应或者胸腔渗液由于分流不足而复发，那么需要行血管造影来评估。胸腔渗液的量用胸部x线和超声确定。
40个病人中有2人不能根据终点（对治疗反应，生存）进行评估，一人是由于失去了随访，另一人在TIPS后一天进行了肝移植。剩余的38个病人的平均随访时间是468±431天（范围1-1607天）。有两个病人有严重慢性肝性脑病需要在30天和365天缩小支架以改善肝性脑病，但这也导致了胸水的复发。
完全反应定义为胸膜渗出的消失，有71%的病人达到了完全反应。部分反应定义为胸腔穿刺次数的明显减少，11%为部分反应。因此，总共有82%的病人对TIPS治疗有反应。没有反应的病人需要重复进行胸腔穿刺术或穿刺术或永久胸导管引流（6个病人）。一个病人接受了腹腔-静脉分流术，但它对胸水效果很小。
在随访中，有20个病人的分流在TIPS植入术后215±258天时发生了功能不全。这些病人中有四人刚开始就对治疗没有反应，16人开始时有反应但后来胸水有复发。TIPS植入术后1年生存率为64%（95%CI（47，48））。所有没有反应者都在7个月内死亡。相比较而言，70%的对治疗有反应的病人在随访的第一年内都生存。在随访的38个病人中总共有17人（45%）死亡。这些病人中10人死于肝衰竭，3人死于肾功能不全，1人死于肝细胞肝癌，静脉曲张出血，肝移植后多器官功能衰竭和未知原因。年龄大于60岁的病人生存率明显短于更年轻的病人（odds ratio5.2，95% CI（1.8, 15.4）, p<0.003）。十七个病人起初适合肝移植。这些病人中有两人在TIPS后430天时接受了移植。剩余15个病人生存到了本试验结束也没有进行移植的必要。
讨论
研究发现1年生存率达到64%可能是这种高死亡率人群中不错的数字。年龄>60岁可能是仅有的与生存率呈负相关的基线。这与我们前面对难治性腹水病人的观察相符。因此，TIPS用于肝性胸腔积液的适应证可能限于小于60岁的病人。
TIPS治疗的众所周知的一系列问题是它的高失效率，导致胸腔积液的复发。但是，分流修补可以弥补问题并且有80%的概率会具有第二次反应率。TIPS治疗在住院胸腔积液逐渐吸收时与胸腔穿刺结合使用，需要修补的可能性可能会降低。这种方法可能对具有肝性脑病或者肝衰竭危险的病人也有很大的好处。如果这些病人需要分流来降低这些危险，那么这个手术将没有复发胸腔积液的危险。最后，TIPS可以被用作一种临时治疗来降低胸膜渗液并使胸腔穿刺成功。
所有的病人在行TIPS治疗前都在进行频繁的胸腔穿刺或者有永久性胸导管引流或者多次尝试胸膜固定术，因此，可以看作是保守治疗失败的病人。除了TIPS，这种病人的治疗还可以选择外科手术，包括胸膜切除术、纵隔修补、腹膜-静脉或门腔静脉分流术。比较这些治疗方法是困难的因为相关研究很少或缺乏。
总之，TIPS在治疗肝性胸腔积液方面是有效的。它可以成为在<60岁的具有代偿失调的肝功能而对保守疗法，例如胸腔穿刺或者药物疗法无反应的病人中的一种可以选择的治疗（图9.2）。在具有TIPS禁忌证的病人中肝移植是合适的选择。尽管本研究目的并不是为了确定对提高生活质量的治疗效果，我们相信该治疗可以避免穿刺、改善临床症状和不需要长时间的住院，那么无论生命是否被延长都是有意义的。
后一个问题没有在本研究中作出回答，原因是没有进行随机化对比其他治疗方法，例如，持续的胸导管引流或者外科治疗的研究。
图 9.2：治疗肝性胸腔积液的原则。
病人年龄小于60并没有TIPS的禁忌证（胆红素>5mg/dl(85umol/l)），门静脉海绵状血管瘤是行TIPS治疗的理想候选者。
病人年龄小于60并没有TIPS的禁忌证（胆红素>5mg/dl(85umol/l)），门静脉海绵状血管瘤是行TIPS治疗的理想候选者。
肝性胸腔积液
由锝99m -胶体硫从腹腔到胸腔中的迁移率诊断
年龄>60岁 年龄<60岁
或 和
失代偿的肝功能 代偿的肝功能
除外分流治疗 TIPS
肝移植 胸膜固定术，胸腔引流，穿刺术
紧张性腹水？
是 不是
腹膜静脉分流和胸膜固定术 “外科修复”和胸膜固定术
HH is the accumulation of a significant amount of transudative fluid, usually over 500 mL, in the pleural cavity of patients with decompensated liver cirrhosis without coexisting primary cardiopulmonary or pleural diseases[105].
HH是在失代偿性肝硬化患者的胸膜腔积液超过500mL同时不伴有原发性心肺或胸腔疾病[105]。
It is a relatively uncommon complication of end-stage liver disease, seen in approximately 5%-10% of patients and constitutes 2%-3% of all cases of pleural effusions[105,106].
它是一种相对罕见的终末期肝病并发症，约占5%-10%的患者，是所有胸腔积液[105,106]病例的2%-3%。
它是一种相对罕见的终末期肝病并发症，约占5%-10%的患者，是所有胸腔积液[105,106]病例的2%-3%。
It has a dismal prognosis with a median survival of 8-12 mo[107].
其预后较差，中位生存期为8-12个月的[107]。
Approximately 20%-25% of patients with HH have persistent symptomatic rapidly refilling HH despite adequate dietary sodium restriction and maximum tolerated diuretic dose[107].
尽管有足够的膳食钠限制和最大耐受利尿剂剂量[107]，但约20%-25%的HH患者有持续症状性快速再灌注性HH。
Early liver transplantation is the only curative treatment for these patients, but it is not always available because of recipient condition and limited donor availability.
早期肝移植是这些患者的唯一治疗方法，但由于受体条件和供体可用性有限，它并不总是可行的。
Therapeutic thoracentesis can be offered as an alternative for symptomatic relief.
治疗性胸腔穿刺术可作为一种症状缓解的替代选择。
However, therapeutic thoracentesis is not recommended as a long-term treatment due to the risk of re-expansion pulmonary edema, pneumothorax, bleeding, and infection.
然而，由于有再扩张性肺水肿、气胸、出血和感染的风险，因此不推荐使用治疗性胸腔穿刺术作为长期治疗方法。
TIPS effectively reduce the portal pressure, thereby providing symptomatic relief in close to 2/3rds of patients[108,109].
TIPS可有效降低门脉压，从而缓解近2/3的[108,109]患者的症状。
However, since HH is relatively uncommon, controlled studies assessing the role of TIPS for this condition are lacking.
然而，由于HH相对少见，因此缺乏评估TIPS在这种情况下的作用的对照研究。
Recently, Ditah et al[110] and colleagues conducted a systematic review and meta-analysis of 6 retrospective studies involving a total of 198 patients suffering from HH.
最近，Ditah等人[110]和同事对6项涉及198例HH患者的回顾性研究进行了系统综述和荟萃分析。
The analysis of pooled data showed that TIPS was successful in relieving the symptoms in 73% of cases, with complete response seen in 56% of patients.
对汇总数据的分析显示，TIPS可成功缓解了症状，56%的患者完全缓解。
The occurrence of HE and overall mortality was found to fall within the observed range, as seen with TIPS performed for other established indications.
HE的发生和总体死亡率在观察范围内，与对其他既定适应症进行的TIPS一样。
In the absence of controlled studies comparing TIPS with standard medical treatment, the benefit of TIPS on TFS in HH cannot be commented upon.
在缺乏比较TIPS与标准药物治疗的对照研究的情况下，TIPS对HH患者TFS的益处不能被评论。
In a recent retrospective single-center analysis, despite the selection of patients with lower mean CTP (9.9 ± 1.6) and MELD score (18.7 ± 5.4), the 6-mo mortality after TIPS for HH was close to 36%[111].
在最近的一项回顾性单中心分析中，尽管选择了较低的平均CTP（9.9±1.6）和MELD评分（18.7±5.4）的患者，HHTIPS后6个月的死亡率接近36%[111]。
The independent predictors of mortality were MELD > 25, spontaneous bacterial peritonitis, and septic shock.
死亡率的独立预测因素为MELD＞25、自发性细菌性腹膜炎和脓毒性休克。
The study found no difference in 6 mo mortality and complication rates when TIPS was compared to other treatment groups (standard medical therapy, thoracentesis, and catheter drainage) based on propensity matching analysis. Early TIPS in selected patients may be effective as a bridge to liver transplantation.
该研究发现，基于倾向匹配分析，当TIPS与其他治疗组（标准药物治疗、胸腔穿刺术和导管引流术）相比时，6个月的死亡率和并发症发生率没有差异。选定患者的早期TIPS可能作为肝移植的桥梁有效。
在最近的一项回顾性单中心分析中，尽管选择了较低的平均CTP（9.9±1.6）和MELD评分（18.7±5.4）的患者，HHTIPS后6个月的死亡率接近36%[111]。
The independent predictors of mortality were MELD > 25, spontaneous bacterial peritonitis, and septic shock.
死亡率的独立预测因素为MELD＞25、自发性细菌性腹膜炎和脓毒性休克。
The study found no difference in 6 mo mortality and complication rates when TIPS was compared to other treatment groups (standard medical therapy, thoracentesis, and catheter drainage) based on propensity matching analysis. Early TIPS in selected patients may be effective as a bridge to liver transplantation.
该研究发现，基于倾向匹配分析，当TIPS与其他治疗组（标准药物治疗、胸腔穿刺术和导管引流术）相比时，6个月的死亡率和并发症发生率没有差异。选定患者的早期TIPS可能作为肝移植的桥梁有效。