腹部/盆腔淋巴漏_杨宁介入医学网

定义：

腹部与盆腔解剖结构相同，根据淋巴漏来源不同称为腹部淋巴漏或盆腔淋巴漏

病因：

这些渗出液是由于淋巴管被破坏，实际上是淋巴管被切断，淋巴液渗出形成死腔，间质腔隙内出现液体累积。由此形成的淋巴囊肿常发生在妇科、移植术、血管和任何其它外科手术之后.。也有形成游离的腹腔积液。

入迷腹分为创伤性和非创伤性（先天、恶性相关等）Traumatic and non-traumatic (congenital, malignancy-related etc.) etiologies

外科术后乳糜腹水是最常见原因Post-surgical chylous ascites is most common (up to 1/10 of major abdominal surgeries)

非外科原因预后较差 Non-surgical cause has worse prognosis

随恶性肿瘤和外科手术增加，发病率增加Increasing incidence along with increasing incidence of malignancy and aggressive surgical procedures.

死亡率40-70% Mortality: 40-70%

M. Weniger. Amer J Surg. 2016:211(1);206–213

上游淋巴管渗漏（Upstream lymphatic leakage）是一种严重的并发症，在外科手术后导致胸膜腔渗出或腹部乳糜腹水取决于损伤部位和手术方式，这种并发症可能发生在多达2.5%[【1】。

1. Miao L, Chen H, Xiang J, Zhang Y. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 2015;141:941–950

保守治疗，包括饮食和不同的药物(例如。奥曲肽)可能是无效的33-25%的这些患者【2-5】，特别是在高输出淋巴漏。


定义:腹腔含有丰富甘油三酯液体的聚集Accumulation of triglyceride-rich fluid in peritoneum 肉眼: “牛奶样” 淋巴液化学成分: 甘油三酯 > 110 mg/dL or > 200 mg/dL

不在本栏目阐述的非创伤性原因包括炎症/传染病（结核、丝虫病、放射、胰腺炎)、肿瘤（淋巴瘤）、创伤/术后（钝腹部创伤、主动脉手术和腹膜后淋巴结切除术是最常见的原因）

另一个不在本栏目讨论的是儿童乳糜性腹水，它可能与原发性淋巴管发育不全和Sd.Klippel Trenaunay综合征有关。

创伤性乳糜腹水根据引流量，通常首先保守治疗和改善饮食，对于反复发生和高引流量严重病例及早干预

症状和并发症

Symptoms and complications

腹胀 Abdominal distension and fullness
呼吸困难 Dyspnea
外科伤口愈合延迟 Delayed healing of surgical wound
感染性淋巴囊肿 Infected lymphocele
严重营养不良 Severe malnutrition
免疫缺陷 Immune dysfunction
住院时间延长 Lengthened hospital stay (and rising cost)

临床过程：


等待	出现淋巴囊肿或乳糜腹水，首先是希望等待自我吸收，实际上是等待淋巴管坡口的自我愈合
↓	祈祷
抽吸	希望通过穿刺吸尽囊液，促进淋巴漏口的修复
↓	祈祷
引流	希望通过持续导管引流促进淋巴漏口的修复
↓
等待	祈祷淋巴漏口修复
↓	祈祷期间可能由于淋巴管被破坏的广泛，或被破坏的淋巴管流量大
硬化	通过向囊肿内注射硬化剂使间质腔隙囊壁粘连，囊强封闭达到治疗的目的
↓	祈祷可以成功，若不能成功
再硬化	再等待→再硬化→......

滑石粉，四环素抗生素，乙醇，Polidocanol，红霉素，OK-432，纤维蛋白胶，聚维酮碘，博莱霉素...。所有的目的都是通过诱导炎症刺激组织表面的纤维粘附，治疗效果从20-85%不等，这种有限性的成功必须坦率的承认。

持续不懈的引流是共识
Continued and unremitting drainage is a recognized issue

保守治疗

Conservative Management

策略 Strategy

饮食：高蛋白，低脂肪，中链甘油三脂 Diet: high-protein, low-fat, medium-chain triglycerides
生长抑素类似物（奥曲肽）Somatostatin analogues (octreotide)
绝对禁食全胃肠外营养 Total parenteral nutrition with absolute fasting

缺点 Disadvantages

恢复期长（数周→数月）Long recovery period (weeks to months)
严重淋巴漏（＞1000ml/日）保守治疗可能失败 Massive leaks (>1,000mL/day) are likely to fail conservative treatment

Bhardwaj R, Journal of clinical and translational hepatology. 2018;6:105-113. Inoue M, Radiographics. 2016;36:2199-2211.

保守治疗，包括饮食和不同的药物(例如。奥曲肽)可能是无效的33-25%的这些患者【2-5】，特别是在高输出淋巴漏。

2. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, Contrafouris C, Bobos D, Kirvassilis GV, Sarris GE. Journal of cardiac surgery. 2009;24:369–373

3. Lorenz K, Abuazab M, Sekulla C, Nguyen-Thanh P, Brauckhoff M, Dralle H. Langenbeck's archives of surgery/Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 2010;395:911–917

4. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The Journal of urology. 2002;167:449–457

5. Evans JG, Spiess PE, Kamat AM, Wood CG, Hernandez M, Pettaway CA, Dinney CPN, Pisters LL. Journal of Urology. 2006;176:1463–1467

包括胸导管栓塞术(TDE)在内的经淋巴结淋巴造影（INL）提供了一种微创的治疗方案

外科治疗

Surgical management

适应症 Indication

淋巴漏＞1000ml/日，持续5天 Leak >1,000mL/day for >5 days
持续漏＞2周 Persistent leak >2 weeks
严重代谢并发症 Serious metabolic complications

外科选择 Surgical options

淋巴管结扎，腹膜后组织缝合Lymphatic duct ligation, retro-aortic tissue suture
开放消融（机械性，化学性等）Open ablation (mechanical, chemical etc.)
腹腔静脉分流Peritoneovenous shunting (Denver shunt)

血钾过少Hypokalemia
败血症sepsis,
小肠梗阻 small bowel obstruction,
弥漫性血管内凝血DIC
气栓 air embolism etc.

碘油淋巴造影

Oil-based lymphangiography

实施淋巴介入寻求保守及外科治疗以外更为安全有效的方法。首先需要淋巴造影

自从经腹股沟淋巴结注射淋巴造影问世后，由于技术简单，实施病例不断增加Increasingly performed after introduction of inguinal intranodal lymphangiography

淋巴漏发现率64-86%Leakage detection rate: 64 – 86%
碘油淋巴造影技术有治疗价值 Therapeutic value of oil lymphangiography for leaks
治疗性淋巴造影 theraputic lymphangiography

机制（假设）Mechanism (hypothesis):
- 通过逸出的碘油的炎性反应 Inflammatory reaction by extravasated oil?

- 油珠的栓塞效应 Embolic effect of oil droplets?
Cárdenas A. Am J Gastroenterol. 2002;97:1896–1900

经淋巴结造影的优势

淋巴造影剂上升速度＞足背入路 Inguinal (or cervical) nodal > pedal access

碘油加热降低液体的粘滞性 Pre-warming of oil to lower viscosity of fluid

追赶淋巴结减少时间和剂量Chasing nodes to reduce time and dose

应用栓塞前磁共振淋巴造影Utilize MR lymphangiography prior to embolization

栓塞或不栓塞 Whether to embolize or not?

选择淋巴入路 Choice of access?
追逐淋巴结显影 Chasing lymph nodes

减少时间和剂量 Reduced time and dose

治疗性淋巴造影
- 成功率 56-86%
- 需要更多的明确的治疗？ Need for more definite treatment?
  
  Matsumoto et al. BJR 2009, Kawasaki et al. AJR 2013
  
  栓塞 Embolization
  
  很多胸导管栓塞文献报告基于Cope（1999年）报告之后Numerous publications on TDE after first report by Cope et al (1999)
  
  胸导管以下栓塞较少报告Less publications on embolization below the TD
  
  Guermazi et al. Radiographics. 2003;23(6):1541-58
  Witte CL et al. Radiographics. 2000;20(6):1697-719.

栓塞：技术选择

Embolization: technical options

直接穿刺 Direct “needle stick”

- 漏的位置 Leakage site

- 淋巴管流入道Inflow duct

- 上游淋巴结 Upstream lymph node

淋巴管内插管 Endolymphatic cannulation

- 通过淋巴囊肿导管术 Catheterization through lymphocele sac

- 胸导管逆行性导管术 Retrograde catheterization through thoracic duct

其它 Others:

- 经皮经肝淋巴管栓塞Transhepatic embolization

- 经肠系膜栓塞 transmesenteric embolization

- 等 etc


Hur et al. JVIR 2016;27:1177-1186	Majdalany et al. Eur Radiol 2018;109;41-47

直接穿刺 Direct “needle stick”

直接淋巴漏位置穿刺 Direct puncture of leakage site

直接淋巴漏位置穿刺 Direct puncture of leakage site

病例一

女性 31岁，宫颈非典型腺细胞（atypical glandular cells AGC）术后腹胀


双侧经淋巴结穿刺淋巴造影	乳糜池显影


21g 针经皮穿刺乳糜池	seldinger法，2.4F 微导管进入淋巴管


nBCA注射进入池内	1:1 nBCA :碘油注射后

引流前和栓塞后 Drainage before and after embolization

- Amount: 4,200 ml → 150 ml

- Color: milky → serous


1个月后	3个月后

病例二

肾癌肾切除后乳糜腹水 Chylous ascites after nephrectomy for renal malignancy

流入淋巴管栓塞


	淋巴管直接穿刺 NBCA glue 1:3

流入淋巴管毁损 Inflow duct disruption

56岁男性肾癌根治术后乳糜腹水


微导管进入囊内	胶注射

上游淋巴结栓塞

Upstream lymph node embolization


D5W（Dextrose 5% in water，5%葡萄糖） + NBCA 1:1

M/47, 结直肠外科术后（腹主动脉旁淋巴结清扫）Chylous ascites after surgery for rectosigmoid cancer (with para-aortic lymphadenectomy)


1:6 mixture of NBCA: Lipiodol	7 months later

病例一

55yo 起搏器导丝滞留＞1年，经血管内电极取出失败后，开胸在下腔静脉口剪断。术后出现淋巴囊肿，经皮穿刺引流240ml/8小时，持续5天。后淋巴囊肿无水酒精硬化治疗失败

经淋巴结穿刺淋巴造影


经皮淋巴结穿刺	淋巴漏进入淋巴囊肿	造影剂进一步扩大外溢


1: 4 nBCA 经淋巴结注射.，针道再次进入，证实是否还有漏	nBCA也直接注射到淋巴囊肿内

3天后漏仍然持续（＞400ml/日）


漏没有减少，再次重复淋巴造影。原先周围nBCA仍然可见造影剂，	再穿刺两个淋巴结注射nBCA

1周后漏引流减少，直到完全停止。重复造影未见囊肿再显影。拔出导管.。3个月后影像学检查未再见囊肿.

基于淋巴漏有许多漏点，可以采取“阶梯方式”

J Vasc Interv Radiol 2016; 27:1177–1186

Patient Flow

术后淋巴漏淋巴造影文献

Case.1 38 years old / Male

淋巴造影影像


造影剂外溢	逆流至引流管

淋巴造影8天后淋巴漏确定改善

肾移植术后淋巴漏

Case.5 53 years old / Male


碘油外溢	碘油外溢

首次淋巴造影术后18天，淋巴漏显著改善

1. Miao L, Chen H, Xiang J, Zhang Y. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 2015;141:941–950

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