经导管动脉化疗性栓塞（Transcatheter arterial chemotherapy，TACE）是一种治疗肝脏肿瘤的微创技术，特别是肝细胞肝癌的治疗。所谓”经导管（Transcatheter）“是指通过导管腔进行治疗。这项技术最广泛地用于介入放射学的seldinger技术[1]。

        栓塞（embolization）是另一项非外科的微创技术，是经导管释放人工的栓子阻塞血管。广泛用于人体内不同器官疾病的治疗[2]。肿瘤栓塞被定义为肿瘤供血血管的阻塞，是利用栓塞物质减少或阻止肿瘤的滋养动脉对肿瘤的供血，以增加组织的坏死或减少肿瘤的大小[3，4]。肿瘤化疗性栓塞特别用于肝细胞肝癌的治疗。它扮演着延迟不可切除性肝细胞肝癌的进展，或肝癌肝移植手术前的”桥接“，或联合其它治疗的角色。曾经被期望作为早期肝癌的治疗手段，但被迅速进展的经皮直接穿刺局部热消融治疗所取代。到现在为止TACE已经走过30多年的历史。


 

肝癌介入的历史

Seldinger 技术的发明人Dr Sven-Ivar Seldinger (1921–1998)，瑞士医生	Seldinger 技术

TACE历史的编年表

1930年 Brooks 报告海绵窦瘘的栓塞[6]
1933年 认为肝动脉阻断是致命的，必须避免的 [7]
1953年 Seldinger 报告经皮血管穿刺技术[1]
1971年 119例肝动脉灌注栓塞原发或继发肝肿瘤得到报告,其中18例由于长期导管滞留导致肝动脉阻塞，于是肝动脉阻塞导致肝功能衰竭的神话被质疑[8]。
1972年 Rösch 利用seldinger 技术控制消化道出血[10]和动静脉畸形的栓塞[[9]。
1972年 报告5-FU门静脉灌注后肝动脉结扎治疗转移癌；此次治疗证实没有一个病人肝功能衰竭，而被认为是一项安全的手术[11]。打破肝动脉是不能结扎的传说。医生们认识到，肝脏为双重供血，肝动脉结扎发生肝梗死的机会是罕见的 [5]。
1974年 Doyon 报告肝动脉栓塞治疗肝脏恶性肿瘤 [14]
1976年 Reuter 报告尝试栓塞肝动脉治疗肝脏肿瘤 [16]
1977-1979年 报告经导管肝动脉灌注阿霉素、5-FU和丝裂霉素治疗肝细胞肝癌[12]，和肝转移癌 [13]。似乎一次性灌注这些化疗药物的任何一种都好于重复高剂量的全身化疗[13]。
1979年 Wheeler 等人 报告单纯的肝动脉栓塞治疗联合持续性化疗[17]
1979年 Roche 等人报告二例继发于肝癌的高钙血症患者进行急诊肝动脉栓塞的结果[18]。
1980年 Yamada 等日本学者报告肝动脉栓塞治疗不可切除性肝癌 [15]。


 

历史上肝癌治疗里程碑式的重要文献包括

Brennan MJ, et al. Ann Sure. 1963	Konno T, et al. Eur J Cancer Clin Oncol. 1983	Mantravadi RV, et al. Radiology. 1982

     在亚洲国家，肝细胞肝癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤，病人预后非常差。局限在肝段内和肝叶内的肿瘤，外科切除是仍然是最好的治疗。但是，由于在诊断时肿瘤较大，或肝内外扩散或伴随严重的肝硬化多数病例在初诊时肿瘤已经不可切除。

为什么需要经导管治疗肝癌？主要的逻辑是
 

外科的局限性？

切除肿瘤是最简单的逻辑，但1997年日本肝癌研究组报告，肝癌病人手术切除率34.4%，手术切除的5年生存率为46.3%。复发率为16.2%。这组数字显示外科手术在治疗肝癌方面的局限性。


肝癌可切除率低（Low Resectability of HCC），即使疾病没有在肝脏外传播

甚至可切除肝癌的预后很差。另一方面，外科方法肝动脉结扎用于肝癌病人的姑息治疗近30年。虽然它可以导致部分肿瘤体积减少和症状改善，但它的影响是暂时的，并且对生存率的改善没有意义。

尽管有证据，但不同的立场对证据的解释和认可是不一样的。不同时代不断有新的证据出现。传统上对于中晚期肝癌肝癌手术治疗的限制越来越多的不被认同。由于肝癌生物学治疗的进步，手术技术本身的改进，分期精确性的提高，围手术期治疗提供都带了肝癌转化医学观念被重视，除了靶免治疗，一部分经典中期肝癌（BCLC B期）经转化治疗获得手术切除的机会也取得了良好的结果。TACE在传统适应症范围收到两方面的挤压。


肝癌对化疗高度抵抗 HCC Is Highly Giemoresistarit

Zhu A, Oncologist 2006	Yeo F. JNCI 2005

必须承认的是，传统意义的全身化疗在肝癌治疗领域上从未有过话语权。但不一样的是，尽管有争议和缺少高质量的证据，传统化疗药物经导管持续灌注化疗引起关注。能否提高其证据水平是一个值得怀疑的事情，在肝癌治疗的生物学时代，尽管可能由医生个人发起或医疗中心发起临床研究，若得不到大公司的支持，很难做到高质量的结果。而大企业也不一定会把钱投到一个过时的技术

证据支持TA(C)E evidence supporting TA(C)E
 

     本质上TACE一种积极的治疗方法被证明是有效的，它弥补外科手术在治疗肝癌上的不足。这就是经导管肝动脉化疗性栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)和肝动脉灌注（Hepatic arterial infusion，HAI)。单纯肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization TAE） 也是目前肝癌介入治疗的重要手段之一。

      经导管肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE），被称为单纯栓塞（bland embolization），是指不用任何化疗药物的肝动脉栓塞【Ando K 1984】。在此之后如果在TAE之前一次性肝动脉注射化疗药物后在进行肝动脉栓塞（TAE）也称之为TACE【Tam KY 2011  Liapi E 2010】。经导管动脉栓塞是通过精确地地释放栓塞剂到肿瘤滋养血管以阻断肿瘤的供血动脉，肿瘤因缺氧和营养延缓生长。

在弥补外科手术不足方面，TACE和HAI有以下几种可能：
 

  （1）对手术不能切除的肝癌提供一种治疗上的选择

  （2）通过TACE为不可切除的肝癌变为可切除的肝癌提供一种可能

  （3）通过对可切除肝癌进行术前栓塞为提高手术切除中远期疗效提供一种可能（新辅助治疗）

  （4）通过对手术切除后复发病例介入治疗，避免再次手术的风险和提高生存率
 

      因为肝癌供血大多数来自于肝动脉，肝动脉灌注化疗药物是将高浓度的化疗药物直接释放到肝内。当导管选择性进入肝动脉进行化疗时，是希望将药物仅灌注到肿瘤内。为了达到最大的化疗效果和将HAI局部并发症减少到最小，设计了许多的药物或药物释放系统如碘油，载药微球。
 

     肝动脉栓塞更倾向于造成末梢的栓塞，减少侧支循环。在日本有关化疗性栓塞治疗肝癌的早期经验已经报告。Yamada等人首先报告120例用明胶海绵，丝裂霉素，或阿霉素经导管动脉栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE)肝癌病人1，2，3年的累积生存率分别为44%，29%，15%。化疗性栓塞更早是由Kato等人提出来的，是经动脉化疗和用包裹丝裂霉素的微球栓塞肿瘤供血动脉末梢两者同时结合的技术。明胶海绵颗粒和碘油与各种化疗药物混合，如丝裂霉素，阿霉素，顺铂，现在广泛用于肝动脉化疗性栓塞。

历史上这两篇文献奠定了TACE后续发展的基础






 

	Llovet. Hepatology^2003; 37:429

 
1. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica. 1953;39(5):368–376.

2. Rosenbluth PR, Grossman R, Arias B. Accurate placement of artificial emboli. A problem in the treatment of cerebral angiomas by the embolization method. The Journal of the American Medical Association. 1960;174:308–309.

3. Kato T, Nemoto R, Mori H, Takahashi M, Tamakawa Y. Transcatheter arterial chemoembolization of renal cell carcinoma with microencapsulated mitomycin C. Journal of Urology. 1981;125(1):19–24.

4. Chuang VP, Wallace S. Chemoembolization: transcatheter management of neoplasms. Journal of the American Medical Association. 1981;245(11):1151–1152.

5. Carroll R. Infarction of the human liver. Journal of Clinical Pathology. 1963;16(2):133–136.

6. Brooks B. The treatment of traumatic arterio-venous fistula. Southern Medical Journal. 1930;23:100–106
7. Cleveland JC. Inadvertent interruption of hepatic arterial flow. The American Journal of Surgery. 1966;111(4):573–574.

8. Lucas RJ, Tumacder O, Wilson GS. Hepatic artery occlusion following hepatic artery catheterization. Annals of Surgery. 1971;173(2):238–243.

9. Doppman JL, Di Chiro G, Ommaya AK. Percutaneous embolization of spinal cord arteriovenous malformations. Journal of Neurosurgery.

10. Rösch J, Dotter CT, Brown MJ. Selective arterial embolization. A new method for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology. 1972;102(2):303–306.