Optical Colonoscopy
赞成 PROS:
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应该成为下消化道出血最初始诊断方法 It should be initial diagnostic procedure for LGIG
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同时兼具诊断和治疗的作用 Diagnostic and therapeutic role
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活检可能 Biopsy is possible
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直接观察结肠粘膜 Direct colonic mucosa visualization
缺点 CONS:
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不能用于生命体征不稳定的病人 Not possible in hemodynamically unstable patients
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不可能或不能用于没有结肠准备的病人 Not possible or not useful without colon preparation
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不能用于小肠出血的结肠 Not useful for small bowel
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不能每天24小时应用 Not always available 24h/7d，有限医院具备胃肠镜夜间值班医生
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侵入性检查（穿孔危险）It is invasive (risk of perforation)
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治疗后再出血25% rebleeding rate after therapeutic procedure
Multidetector CT (MDCT)
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▲不需要准备 No preparation is required & 24/7
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▲ 非侵入性 Non-invasive
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▲ 精确信息 Accurate information:
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▲ 存在或缺乏活动性出血 Presence or absence of active bleeding
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▲ 出血的位置，来源和病因 Bleeding site, source and cause
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▲ 显示完全的血管解剖 Displays complete vascular anatomy
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▲ 高度敏感 High sensitivity (0,3 ml/min)
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▲ 检查范围包括小肠和结肠 Small bowel and Colon
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▲ 可复制和可重复 Reproducible and Revisable
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▲ 没有活检取样的机会 No chance for biopsy sampling
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▲ 面膜观察能力差 Poor mucosal visualization
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● 多期检查分析 Multiphasic studies
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● 检查时间 ：可能的话，活动出血的时候 When: During active hemorrhage if possible
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● 包括完全的腹部和盆腔 Include complete abdomen and pelvis
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● 无需口服造影剂 No oral contrast
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● 1毫米层厚 1 mm thickness slice
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● 4毫升/秒+50ml 盐水 高压注射器注射 Power injector at 4ml/s rate plus 50 ml of Saline
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● 100-125毫升造影剂 100 – 125 ml of contrast (≥ 300 mg/ml of iodine)
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● 自动団注触发 Automated bolus triggering (150 HU threshold)
MDCT: Findings on Acute GI Bleeding
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● 活动性出血：染色 Active bleeding: blush
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● 最近出血：高CT值血凝块（≥90） Recent bleeding: hyperattenuating clots (≥90 HU)
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● 造影剂外溢改变表现 Changing appearance of the extravasated contrast
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● 静脉期活动性出血更大和更明显 Active bleeding is larger and more intense in venous phase
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● 静脉早起引流：血管发育不良 Early-draining veins: angiodysplasia
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● 最大密度投影：血管解剖 MIP reformations: Vascular anatomy
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● 注意陷阱 Be careful with pitfalls
99m Tc-labeled red blood cells
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最敏感的影像学方法 Most sensitive imaging method
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花费时间 Time consuming
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不能够精确定义出血的解剖来源 It is not able to define precisely the anatomic source of the bleeding
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适合隐匿性和间断消化道出血 Indicated for Obscure and Intermittent GI Bleeding
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适合当内镜或MDCT为阴性时候 Indicated when findings of endoscopy and MDCT are negative
DSA (cone beam CT, automatic vessel detection software)
Enteroscopy
Videocapsule endoscopy
隐匿性消化道出血的金标准 Gold standard for Obscure GI Bleeding
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☑ 非创伤性 Non-invasive
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☑ 阳性结果 70% Positive results: 70%
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☑ 消耗时间 Time consuming
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☑ 不能获取活检 No ability to obtain biopsy
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☑ 并发症≤ 1% Complications ≤ 1%
结论
✔ 急性上消化道出血，首先是胃镜（Acute UGIB: endoscopy first）
✔ 急性下消化道出血，MDCT优先（尽管没有指南）Acute LGIB: MDCT first (no guidelines yet)
✔ 没有肠道准备的结肠镜没用或没可能 （Colonoscopy without bowel preparation is not useful or possible）
✔ DSA之前 增强CT（Multiphase MDCT without oral contrast always before DSA）
✔ 下消化道出血栓塞和外科治疗是针对靶向目标治疗 （LGIB embolization and surgery are target therapies）
✔ 危及生命的下消化道出血栓塞优先选择（Embolization is the first option for life threatening LGIB）
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✔ 阳性CT表现，不足以表明适合下消化道出血的栓塞治疗 （A positive MDCT is not enough to indicate a LGIB embolization）
无论如何高质量动脉造影图像（DSA）的获取是下消化道出血栓塞的关键因素
▲ 导管位置固定 Have catheter well seated，在注射造影剂情况下，有时导管会向后撤
▲ 注射足够的造影剂 Inject enough contrast
▲ 胰高血糖素Glucagon或 654-2 抑制肠蠕动（bowel paralysis）
▲ 憋气 , breath holding，
▲ 肠内内充气 air infufflation
▲ 确定解剖部位全覆盖 Make sure to cover the anatomic distribution，小一点的影像增强器可能不能全覆盖，降低管球或多次采集摄影
不能全覆盖 failure to cover full extent of artery）
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出血点险些出覆盖范围（最下方）
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右结肠动脉出自腹腔动脉，痣上动脉在范围之外 |
中心太靠上 Failing to Center Low Enough
▲ 如果出血没有发现再注射 Re-inject if bleeding not seen initially
▲ 使用短促呼吸 Use breathing runs （不能憋气者）
▲ 先肠系膜下动脉，再肠系膜上动脉，避免肾盂或膀胱显影影像观察
▲ 全麻下停呼吸，如果可能的话，最好
肠蠕动抑制，高质量的血管造影
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