盆腔瘀血综合征栓塞治疗知情同意书（informed consent for ovary vein embolization）日期.......... 时间............... 我，签字人同意下列手术操作___________________，由____________医生和他的助手（包括住院医生）实施。我知道我的主管医生将对我的疾病治疗负主要责任。_________医生已经向我解释了手术的目的、获益。以及潜在的风险和可能的并发症。医学上合理的替代治疗方法。 潜在的风险包括，但不限于 The SUBSTANTIAL RISKS include but are not limited to1. 技术失败 2. 临床失败 3. 操作相关并发症 4. 术后复发或病情潜在加重的可能性 5. 在罕见的情况下生命风险 潜在的好处，但并不限于 The POTENTIAL BENEFIT(S) include but are not limited t临床症状和体征显著好转，包括完全好转，减轻疼痛或止痛药的用量 医学上合理的替代治疗方法包括 The MEDICALLY REASONABLE ALTERNATIVE(S) options are有效治疗（effective therapy）
– 子宫切除/双附件切除（hysterectomy/BSO）
– 卵巢切除术（oophorectomy）
– 卵巢静脉结扎（ovarian vein ligation）
– 甲孕酮 （medroxyprogesterone acetate）
– 心理治疗（psychotherapy）
– 麦角碱（ergots）
我理解并同意医生按照其标准处置，在手术和/或手术过程中将栓塞材料植入疾病相关的血管内，并且不能被取出。这些栓塞材料可能影响未来相关影像学检查，特别是核磁共振的检查
我了解到，我收到的关于风险的信息并不详尽，可能还有其他更遥远的风险-
我曾有机会就拟议程序提出问题，我的所有问题都得到了满意的答复。
我有充分的时间已经阅读手术知情同意书。
医生已经向我解释过，我并理解这一手术潜在的好处和缺点，与术后恢复有关的潜在问题，成功的可能性，不治疗的可能结果，以及任何医学上合理的替代方案。
我没有得到任何人对可能取得的结果所做的保证。
我知道我的医生或其他相关医生，如果有的话•I know the relationship, if any, of my physician or other practitioner, to any teaching facility involved in my care.
下面的提示我是否同意额外的操作和/或被认为是诊断或治疗上必要的程序。 _____________ 我同意 或 _____________我不同意 上述手术过程中的发现，被认为是诊断或治疗所必需的额外操作程序，我接受可能与这种额外操作程序相关的风险。 |