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Prevention/Management of PPH
 

Invasive treatment approaches

        最开始应迅速进行临床评价，补充血容量必要时输血。对病人进行双合诊并仔细检查产道是否有裂伤。接下来进行裂伤缝合、子宫按摩、阴道填塞以及给予宫缩剂。
 

        在以前，当持续出血或者出血量很大时，需要急诊子宫切除术。其他非子宫切除的外科治疗包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，这适用于希望保留生育功能的妇女。但是髂内动脉结扎术在技术上仍然不太成熟，Clark在1985年报告其成功率仅为42%，58%的患者需要紧急子宫切除【1】，Evans等人同一年报告相似的结果，临床失败率57%，认为丰富的侧支循环是失败的原因【2】，可能是由于髂内动脉结扎后远端子宫血流再通，特别是在产后供血丰富的子宫。


髂内动脉和它的侧支循环

髂内动脉的丰富侧支循环是产后大出血髂动脉结扎失败的主要原因，即使是双侧结扎

Factors of Success:

• Cause?
• Established Sequence of actions!
• Team
• Expertise
• Logistics

        如果血管结扎控制出血失败，再进行子宫切除术时比直接子宫切除的手术并发症发生率更高。
 

         上世纪70年代末，血管造影技术也应用于产后大出血（PPH）的治疗中。（下表）。Brown等在1979年首先报道了子宫动脉栓塞术在难治性产后出血的应用【3】；并且马上在1980年Pais等进行了重复。有趣的是，现在的栓塞技术与当时的首次报道并没有大的改变。股动脉的直接穿刺后插入眼镜蛇形导管或者反曲线导管（例如Roberts子宫动脉导管）至髂内动脉的前支，行选择性动脉造影。当找到出血血管后，进行选择性置管，注入有明胶海绵块的混悬浆直至血管内的前进血流中止。选择明胶海绵是因为它只会引起暂时性的血管闭塞，2-4周后血流可以自行再通。

作者	数量	栓塞材料	栓塞动脉	并发症
Brown等(1979)	1	明胶海绵	阴部内动脉	无
Pais等(1980)	1	线圈、明胶海绵	髂内动脉	子宫穿孔、发热
Heffner等(1985)	3	明胶海绵	未说明	无
Rosenthal等(1985)	2	线圈	髂内动脉	栓塞失败、伤口感染
Greenwood等(1987)	6	明胶海绵、线圈	髂内动脉（前降支）、子宫动脉、第四腰动脉、骶正中动脉、旋股内侧动脉	短暂性臀部缺血、髂外动脉穿孔
Feinberg等(1987)	1	明胶海绵、线圈	髂内动脉	无
Shweni等(1987)	4	明胶海绵	未说明	无
Chin等(1989)	2	明胶海绵、线圈	阴部内动脉、髂内动脉、子宫动脉	发热
Yamashita等(1991)	6	明胶海绵	髂内动脉前支、阴部动脉	发热
Bakri和Linjawi(1992)	3	明胶海绵、线圈	未说明	股动脉血肿
Gilbert等(1992)	6	明胶海绵	双侧髂内动脉	无
Mitty等(1993)	7	明胶海绵、线圈	阴部内动脉、子宫动脉	无
Abbas等(1994)	1	明胶海绵、线圈、PVA	髂内动脉、子宫动脉	再次住院、发热、阴道出血、腹腔内血肿、感染性休克
Joseph等(1994)	2	明胶海绵、线圈	髂内动脉、阴部动脉	无
Yamashita等(1994)	15	明胶海绵、线圈	髂内动脉前支、阴部动脉、子宫动脉、闭孔动脉	无
Merland等(1996)	16	明胶海绵、PVA	子宫动脉	无
Dubois等(1997)	2	明胶海绵	髂内动脉	无
Stancato-Pasik等(1997)	12	明胶海绵	子宫动脉、阴部内动脉	无
Hsu和Wan(1998)	2	明胶海绵	髂内动脉前支	无
Pelage等(1998)	27	明胶海绵、PVA	髂内动脉	重复栓塞、子宫切除
Hansch等(1999)	5	明胶海绵、线圈、PVA	髂内动脉前支、子宫动脉	无
Pelage等(1999)	14	明胶海绵、n-丁基-2-氰基丙烯酸酯	子宫动脉	无

        选择性动脉造影并非所有产后出血都有阳性发现，文献报道的渗血的探测率为33%-100%。一些作者报道子宫动脉是最常见的产后出血的出血动脉，而另一些作者报道阴道动脉是最常见的出血动脉。如果不能找到确切的出血动脉，这时经验性用明胶海绵颗粒或者混悬浆栓塞髂内动脉的前支。

        在一篇文章中报道，在子宫切除术后仍然出血的病例，其产后出血的出血动脉是卵巢动脉。因此，该作者建议进行更加全面的血管造影评价以及后续的栓塞。从技术观点来说，在腹腔和盆腔进行动脉造影来找到子宫变异或者侧支供血血管时需要小心谨慎。

1. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH.Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 1985 Sep;66(3):353-6.

2. Evans S, McShane P. The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage. Surg Gynecol Obstet. 1985 Mar;160(3):250-3.

3. Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, Gabert HA, Mineau DE, Miller FJ Jr. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization.Obstet Gynecol. 1979 Sep;54(3):361-5.