经皮消融术
分为热消融和冷消融。热消融疗法包括热疗(包括射频消融、MWA和激光消融)。高温治疗产生不可逆的细胞损伤，组织凝固，细胞内线粒体和细胞质酶损伤。而冷冻消融主要是通过在冷却至- 20至- 60℃之间的温度后破坏细胞膜，然后快速解冻来杀死细胞。
射频消融是一种微创热消融技术，利用电流产生的热量。在诱导全身麻醉后，将细针电极穿过皮肤插入肿瘤，并在皮肤的单独部分放置接地垫【Sugiura N, 1983】。以频率振荡的电流从针头传导到接地垫，与患者一起形成闭环电路。细针电极周围组织的高电阻导致热积聚，并最终在靠近针的地方造成热损伤。放置在皮肤上的地垫表面积较大，可以分散能量，避免皮肤损伤。一般来说，RFA适用于BCLC 0期和适当选择的BCLC A期。
80%直径小于3cm的肿瘤，经皮消融术可以达到完全缓解，但是对于直径在3-5cm的肿瘤，这一比例降至50%【32】 (1iiD)。在使用经皮乙醇注射(PEl)或者射频消融(RF)治疗的HCC患者病例系列研究中，最好的结果为5年生存率达到40%~70% [91，92]。最佳效果见于Child-PughA级的单个小肿瘤患者中，肿瘤直径通常小于2cm [32]。生存时间的独立预测指标包括初始完全缓解率，Child-Pugh评分，结节数目或者大小以及基线时的甲胎蛋白水平(AFP)。
因此， Child-Pugh A级、不能手术切除的小肿瘤患者是PEl和RF的理想候选患者，预期可以获得完全缓解。根据不同患者的具体情况， PEl和RF也可用于治疗较大肿瘤 (3-5cm)，多发肿瘤 (3个直径<3cm的结节)和晚期肝衰竭(Child-Pugh B级)患者。尽管疗效不错，但这些治疗即便是作为首选治疗 [11] (3iiA)也不能取得与手术治疗相当的缓解率和结局。
最近几年有关局部消融共报道了六项RCT，总共纳入822例研究患者(综述见 [47])。其中四项对PEl或者经皮乙酸注射(PAl)与RF进行了比较 [94~97]。其中日本一项纳入232例患者的研究表明， RF的生存时间获益大于PEl (4年生存率74% vs 57%，p=0.02) [95]。相反，在欧洲进行的一项RCT并未发现任何生存时间差异[97] （2年生存率: RF 98% vs PEl 88%，无显著差异）。同一研究组报告的另外两项RCT在亚组分析时发现，肿瘤直径大于2cm的患者接受RF治疗的生存率获益大于PEl或者PAI[94，96]。因此，迄今为止还没有充分证据确定RF的生存获益，还需要进一步研究证实(1 iiA)。不过，所有研究均显示，无论是作为主要终点还是次要终点评价， RF组患者的肿瘤局部复发率均低于PEl或者PAl治疗组(2年局部复发率: 2%-18% vs 11%-45%) (1iiD)。推测乙醇的弥散作用可能被肿瘤内纤维隔和/或者肿瘤包膜所阻断，从而对该治疗的疗效产生影响，特别是对于直径大于2cm的肿瘤。相反，RF消融所产生的能量通过诱导肿瘤发生凝固性坏死，在附近的非肿瘤组织形成一个“安全环”有助于消灭未发现的小卫星病灶。与其他研究所报告的结果相同， RF达到相同抗肿瘤效应所需的治疗次数较少。RF和PEI的完全缓解率分别为96%~100% vs 86%~89% 0 RF的主要不足之处在于其不良事件发生率高于PEl。
目前还有多项正在世界各地开展的研究对切除术和局部消融术进行直接比较。据我们所知，目前仅有一项研究的结果得到报道(该研究共纳入76例肿瘤直径小于3cm、肿瘤数目1-2个的患者)[98]。但是这一研究的方法学问题还需要进一步证实。
Wang[链接]等人对BCLC分期为超早期/早期肝癌RFA与外科切除进行比较显示，就整体生存期而言，外科切除和射频消融之间没有显著性差异。但是外科切除无病生存率比RFA要好。
经皮消融术通常是指射频消融或经皮无水乙醇消融术。对于直径小于3厘米，患者无被选资格进行肝移植或外科切除，或由于伴发其它病，或由于肝功能失代偿的肝癌是一种潜在的治愈手段。经皮无水乙醇注射（Percutaneous ethanol injection ，PEI）对直径小于2cm的大多数小肝癌可以达到完全坏死[28]，临床效果极佳。然而，尽管小肝癌选择什么样的局部消融术最好并没有定论，但在医疗资源充沛的发达国家，射频消融（radiofrequency ablation ，RFA）比PEI更经常得到应用。随机对照试验表明，RFA与PEI获益病人成功的几项标准测量[29]：
RFA与PEI获益病人成功的几项标准测量比较[29]
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RFA
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PEI
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肿瘤的完全坏死率
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96％
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88％
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3年无复发生存率
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34-49％
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12-43％
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整体存活率
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62-78％
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36-72％
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随后的研究，包括另外两项随机对照试验显示射频消融治疗早期肝癌疗效类似外科手术切除效果，而且相关并发症发生率较低，也比外科手术费用节省[30-33]（下表）。
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