颈动脉剥脱术编年史 起步
为了预防脑卒中的CEA治疗早在19世纪50年代就已经开展了，那时人们就发现了该手术的有效性，并且很快就为外科界所接受。1951年，Fisher发表文章提出通过颅外动脉手术来解除短暂性脑缺血发作(TIA)和预防卒中的设想。DeBakey在1953年首次成功地进行了第一例颈动脉内膜剥脱术（CEA），但是第一例颈动脉成功血管再通的详细书面记录是由Eastcott等人在1954年发表的。1961年，13个医疗中心对6535例颈动脉狭窄患者进行了手术和非手术治疗的随机对照研究，发现两组患者的卒中和病死率差异无显著性，因此对CEA的意义提出了质疑。
冷落 1967年，成功实施了第1例颞浅动脉2大脑中动脉搭桥术，其后10年，颅外2颅内动脉搭桥术在脑缺血的治疗中被广泛应用，而CEA遭到了冷遇。 1985年“国际颅内外动脉架桥联合研究组”对大宗手术患者的资料进行分析，并与内科治疗的患者进行了严格的对照研究，得出颅内-外动脉搭桥不能降低缺血性卒中发生率的结论，搭桥术随后跌入低谷。人们重新燃起对CEA的期望。随着外科手术技术的提高和手术患者适应证的选择，CEA手术并发症发生率明显降低，十九世纪八十年代中期以前，CEA的数目稳步上升，在十九世纪八十年代末期，出现了批评的声音，围手术期卒中和死亡率高得难以接受，并且适应证常常不适当。
再质疑
在19世纪80年代中叶，美国每年都要开展大于100,000台的CEA手术。然而在CEA问世以来关于该手术治疗颈内动脉狭窄的争论持续了30多年。两个在19世纪80年代早期发表的随机临床试验将CEA手术和药物治疗相比较，结果并没有能够证明外科手术的益处所在。1970年发表的关于颅外动脉阻塞的Joint 研究也表明CEA对于预防脑卒中方面并没有明显的益处，而且该研究还报告了手术操作相关的死亡和伤残率是11.4%。第二个研究也没有能够显示出其益处何在，并且在早期就被终止了，因为围手术期的卒中死亡率（stroke-death rate）是25%。尽管随机试验并没有表明手术的益处，CEA手术在美国仍然流行，因为其在很多美国内科以及外科大夫的印象中都是有益的。 到1987年为止，在美国已经开展了超过一百万台的CEA手术，而且其手术例数仍然在增加。 目前内科治疗可以较为有效地预防卒中，在这种背景下，CEA对卒中预防的作用则取决于手术相关的并发症发生率。事实上，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）在关于CEA应用的指南中指出，对于有症状的患者，CEA仅适用于外科手术并发症发生率<=6%的病例。对于无症状的患者，可接受的并发症发生率<=3%。否则，动脉内膜剥除术相较于内科治疗的优势则大大降低。这表示如果手术相关的并发症发生率超出上述数据，手术不仅不能预防卒中，反而引起更多的卒中。
在1974年到1985年间，全世界范围内约进行了100万例CEA，但只显示观察了证据有益结果。而那些不利的结果促使持反对意见的神经内科医生及外科医生在欧洲和美国开始了前瞻性的，随机临床研究。欧洲颈动脉手术试验（ECST）以及北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）在1991年的初步结果显示在选择的病人中，相比于单纯的内科治疗，手术更具有优越性。CEA在颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗中的地位得到了肯定。随着相关技术的日益完善，得到迅速推广，美国现每年实施手术患者近10万例。
ECST征集了3,024名病人，将他们分为3组：颈动脉狭窄程度为0%至29%，30%至69%，70%至99%。在颈动脉狭窄等于或大于80%的有症状的病人中，3年的卒中或死亡率在对照组中是26.5%，在手术组中经CEA下降至14.9%。3年的绝对风险下降达到11.6%。手术引发的非致死性卒中或死亡率为7%。
共有106个位于美国，加拿大，欧洲，和澳大利亚的中心参与了NASCET试验。根据狭窄的程度，将入选的2,885名病人分成两组。有2,226名病人狭窄的直径为30%至60%，有659名病人为70%至99%。试验排除了高危病人。2年内，同侧卒中的发病率在内科组中为26%，在外科组中是9%，这样手术的绝对风险降低为17%。这一数字意味着在100名病人中，2年内预防了17次卒中。结果也显示，狭窄程度越重，获益越大。在狭窄程度介于90%至99%的病人中，风险的下降是狭窄70%至79%的病人的两倍。长期结果反映出颈动脉阻塞性疾病治疗的复杂性。在8年的随访中，发生同侧致残性卒中的风险为6.7%，所有同侧卒中的风险为15.2%，所有卒中的风险为29.4%，所有卒中以及死亡的风险为46.6%。尽管CEA能持久预防同侧致残性卒中，但8年内发生卒中和死亡的风险仍接近50%。近期报道了所有1,415名进行CEA的病人（30%至99%的症状性狭窄）的并发症发生率。同预先料想的情况相同，在斑块不规则或有溃疡的病人，CT显示同侧缺血性病变的病人，有脑半球而不是视网膜的短暂性脑缺血发作的病人, 和有对侧颈动脉堵塞的病人中，手术的风险增加。
虽然在试验条件下有证据证明CEA对预防有症状病人发生卒中有益，在无症状的颈动脉狭窄病人中，却没有具足够说服力的证据证明CEA能降低风险。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）是唯一的可接受的在无症状颈动脉狭窄病人中比较内科治疗和CEA的随机对照试验。它从39个中心征用了1,662名病人，平均随访期达2.7年。排除标准完全同NASCET相同。分配到内科组的病人每天接受325mg阿司匹林。ACAS试验通过随访2.7年得到的数据，计算了5年内在颈动脉狭窄程度大于或等于60%的病人中，同侧卒中或所有围手术期卒中及死亡的发生率。经预测，手术治疗病人的风险为5.1%，而对于内科治疗的病人，风险为11%。这相当于5.9%（每年1.2%）的绝对风险下降，或是约在手术治疗的每85名病人中，每年就能预防一例卒中发生。如果我们只计算严重卒中，风险降低率降至2.6%。为了预防一次致残性卒中，必须对总数为170名颈动脉狭窄程度等于或大于60%的无症状病人进行手术治疗。这一结果也只是在30天内致病率较低且死亡率等于2.3%的情况下得到的。女性病人的卒中风险并没有被显著降低。受益和狭窄的程度并不相关。有三分之一的神经系统并发症都是由血管造影导致的。
退伍军人事务合作医疗中的研究征用了444名狭窄程度大于等于50%的无症状病人，这一研究随访达47.9个月，但并没有证明两组之间有统计学上的显著差异。30天内围手术期永久性卒中和死亡的发生率为4.7%，包括诊断性血管造影造成的0.4%的卒中率。ECST报道了2，295名病人的卒中发生率，这些病人被分成四组：狭窄程度为0%至29%的有1,270名病人；30%至60%的有843名病人；70%至99%的有127名病人；完全阻塞的有55名病人。在狭窄程度为70%至99%的病人中，三年内发生同侧卒中的风险为5.7%，在狭窄等于或大于80%的病人中，手术只显示出微小的优势。
鉴于CEA对无症状病人益处很小或无益，这组病人的年事件发生率较低，以及手术的费用，无症状颈动脉狭窄是否应该成为CEA的适应证已经引起质疑。
Rothwell等人对有症状颈动脉狭窄的病人中由CEA引起的卒中或死亡发生率做了系统的回顾。作者们分析了在1980年至1996年间进行的51项研究，发现总体的卒中和死亡率为5.64%。而神经内科医生（7.7%）和血管外科医生（2.3%）报道的结果却差别很大。Wennberg 等人评价了1992年和1993年在试验和非试验医院进行CEA手术的113,300名有医疗保险的病人的围手术期死亡率。在试验医院，围手术期死亡率为1.4%，而在非试验医院，围手术期死亡率为2.5%。和年龄小于70岁的病人相比，年龄等于或大于85岁的病人死于CEA的风险要大3倍。通过这一观察可以得出结论，试验结果不能推广，日常操作可能有不同的，而且经常是更差的结果。
CEA在我国开展较晚，至今开展的单位不过10余家，每年手术患者仅数百例[1]。尽管有研究表明中国人颅内动脉粥样硬化病变比颅外段颈动脉粥样硬化更为普遍[2，3]，但不至于造成患者数量如此大的差异，可能与受观念和条件的限制使相当多的脑血管病患者没有经过必要的系统检查有关[4]。
1. 周定标,程东源,许百男,等.动脉内膜切除治疗颈动脉狭窄.中华医学杂志,1999,79:12－18.
2. Wong KS,Huang YN,Gao S,et al Intracranial stenosisChinese patients with acute stroke Neurololy; 1998,50:812-813
3.Huang YN,Gao S,Li SW,et al Vascular lesions in Chinese patients with transient ischemic attacks Neurology 1997 48:524-525;
4. 周定标,编著.颈动脉内膜切除. 北京:人民军医出版社,2005.112-14.
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