| 前述历史和流行病学调查的结果显示，将近1/4的缺血性中风是由路外颈动脉狭窄病变所致，换句话说这种病变有潜在的导致患者中风的风险，对颈动脉狭窄的干预可以预防中风的发生。 1. 我们究竟什么时候应该去干预（when to intervene？） 2. 在干预的选择过程中是选择颈动脉剥脱术，还是选择颈动脉支撑架？（CEA or CAS?） 3. 这两种手术究竟是竞争性的，还是相互补充的。（ Competitive or Complementary？） 当然还有远离颈动脉分叉的病变，包括颈总动脉狭窄病变，颈动脉瘤和颈动脉夹层颈动脉支撑架的适应症，不在本栏目范围） 以下仅涉及颈动脉狭窄干预的适应症，没有涉及颈动脉支撑架的适应症。 一、自然病史： 如何决定一个疾病治疗的适应症主要依赖于包括特定条件下的自然病史的预后等复杂因素，甚至包括某些非疾病状态的情况。颈动脉狭窄被分为症状性的颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄。 1. 症状性颈动脉狭窄 包括 1. 脑部缺血症状（可有耳鸣、眩晕、黑蒙、头昏视力下降、偏盲、复视等）； 2. 局部的神经功能暂时性丧失（TIA）如单侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，持续数分钟，发病后一天内完全恢复。 3. 缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语，并具有相应的神经影像学特征。 卒中发病原因中，颈内动脉颅外段狭窄、颈内动脉颅内段合并颅外段狭窄、心源性脑梗塞、糖尿病高血压所致腔隙性脑梗死以及不明原因脑卒中各占20%。 动脉粥样硬化性是一种慢性进展的全身性疾病。颈动脉粥样硬化自20-30岁始即可见脂纹，随着年龄增长逐渐出现纤维斑块、混杂斑块甚至粥样溃疡以及局部血栓形成，钙化及斑块内出血。上述病理改变可导致症状性颈动脉狭窄性疾病，包括TIA或 CVA （Cerebrovascular accident），尚未发生临床症状的颈动脉狭窄成为无症状性颈动脉狭窄。 关于症状性颈动脉狭窄的自然病史，英国研究人员报告一种以病人的年龄、血压、临床特征和症状时间为基础的评分系统（ABCD评分）可以用来估计短暂性脑缺血发作（TIA）后7天内的中风风险，从而发现应紧急治疗的病人。 Peter M. Rothwell等人在一组209名TIA病人的组群中研究了被认为有中风预测意义的因素。 研究者根据 （1）年龄(60岁=1分) （2）送院时的血压(收缩压> 140 mm Hg或/和舒张压> 90 mm Hg=1分) （3）临床特征(单侧无力=2分、言语障碍没有无力=1分，其它=0分) （4）病程(60分钟或以上=2分，10-59分钟=1分，< 10 = 0) 生成了一种6分量表。 暂短性脑缺血发作后中风ABCD评分预测风险：暂短性脑缺血发作后不同ABCD评分在不同时间段发生中风的发生率。分数越高发生中风的比例也越高。
然后他们在另一个有375名TIA病人的人群中验证了此风险评分。在20名风险分为5或6的病人中，19人在7天内发作中风。评分为4分者7天内的风险是1.1%，5分者是12.1%，6分者是31.4%。 在另一个206名TIA病人的人群中，相应的风险分别为9.1%、11.8%和23.8%。 ABCD评分为6时不但要作急诊治疗，而且要迅速送到医院”，作者表示，即使不能预防中风，住院也能立即溶栓，如果有血栓的话。 首次TIA发生后中风累积中风率。
这项研究报告中，卒中复发累计风险存在较大变异；这可能由病例差异和二级预防的变化所引起。然而，方法学的差异在其中亦发挥了重要作用；对卒中复发定义达成共识有助于改善未来的复发风险评估（精确的定义复发是未来的任务）。
卒中复发风险的估计值变异颇大，并且目前主要关注的是短期复发风险。研究者对相关电子数据库、期刊和会议摘要进行了检索，并确认了报告首发卒中后累计复发风险的研究。计算首发卒中后30天以及1、5和10年的总体累计风险，并对研究异质性进行分析。
结果显示，共有16项研究得以确认，其中13项报告了9115例存活者的卒中复发累计风险。卒中首发后30天以及1、5和10年的累计风险分布为3.1%、11.1%、26.4%和39.2%。各时间点均存在显著的异质性。此研究还显示，纳入研究之间的5年卒中复发风险一过性的由31%降低至16.2%。
结论：首次TIA发作后，可根据ABCD评分预测中风发生几率，决定是否干预。但多少分？（4、5还是6分？）几天？（7天、30天、90天？）多大几率发生中风是干预的理由或时间呢？ 颈动脉内膜切除的手术指征以往多注意病人的临床表现和病变粥样硬化所致的动脉狭窄程度，但粥样硬化斑块的病理表现其实扮演着更重要的角色。 在今天，医生们在医生们在颈动脉狭窄血运重建的对象和时机上面临两难抉择。 为什么狭窄程度重要？ NASCET 和ECST的 临床试验（比较药物治疗和CEA）表明，颈动脉狭窄＞70%（NASCET）或80%（ECST）试验被终止，因为CEA明显获益。而狭窄在50%~70%之间虽然CEA获益，但没有显著性差异。 |
