介入治疗的射线防护_杨宁介入医学网

介入治疗的防护分病人防护和操作者防护。控制病人的剂量其实也是控制操作者的剂量

介入放射科医生在医疗行业中使用X线最多的人。但他们很多人没有意识到他们可能使患者在介入操作中将病人暴露于高水平的辐射中。在我们强调医护人员的射线保护同时，介入治疗时的病人辐射保护也是非常重要的。

介入放射学操作经常为复杂和需要长时间的暴露在电离辐射下。介入操作时由病人吸收的辐射剂量比较大多数影像学检查要高。

UNSCEAR 2000

UNSCEAR 2000

按照ICRP（International Commission on Radiological Protection，国际辐射防护委员会）说法，介入放射学操作时复杂的，但取决于于操作者对操作的经验，个体化的操作应该具备充分临床技术和辐射防护原理的知识。

尽管是电离辐射最为活跃的使用者，但介入放射科医生通常既没有射线防护的训练或至少没有充分的训练。

ICRP对于培训的推荐：

为介入放射学RP专科水平培训，额外进行诊断性放射学是可取的。
当心设备或技术进到医院时应计划额外培训
介入放射学应用质量保证项目应包括RP培训和剂量控制技术的评估

根据ICRP1985年出版物

应用介入放射学技术已经开始由很多专业的临床医师操作，ERCP，冠状动脉，神经介入等。多数临床医生并不意识到放射损伤的危害。病人经常不被告知放射危害。操作者也被暴露在高剂量电离辐射之下。有可行的技术减少病人和操作者的辐射剂量。

放射保护的原则

正当（justification）和优化（Optimisation）是效益分析风险（risk to benefit analysis）必不可少的，他们辐射防护规定的三项基本原则中的两个，也是医疗射线暴露下个人放射的基本要素。

正当，包括参照标准的形成。医学电离辐/射放射学应用仅仅在充分的净效益情况下才能被证明是有正当理由的。优化，理论上所谓优化可以导致在相同或低剂量情况下影像质量改善，或在同一影像质量下剂量减少，不影响充分获取恰当的影像学信息。

按照Medical Exposures Directive 97/43（MED - European Directive 97/43/ Euratom asking proper education and training for professionals involved in medical exposures, both for diagnosis and therapy）. 应该建立诊断参考水平和使用，有助于优化的实现。

病人损伤有哪些？

一、确定性影响:

确定性损伤仅仅发生在对组织的辐射剂量超过被给的阈值之后
涉及的组织是皮肤
辐射进入身体皮肤位置接受高剂量辐射的任何组织
一旦阈值超出，损伤随剂量增加变得更严重
严重辐射损伤实际危险是不知的

根据FDA报告和文献的评估严重辐射损伤的发生率是1/10，000 和 1/100,000之间

确定性影响（Deterministic effects）

影响	阈值剂量（Gy）	透视时间（分钟）（0.02Gy/min）	透视时间（分钟）（0.2Gy/min）
暂时性红斑（Transient erythema）	2	100	10
永久性脱毛（Permanent epilation）	7	350	35
干性脱屑（Dry desquamation）	14	700	70
皮肤坏死（Dermal necrosis）	18	900	90
毛细血管扩张（Telangiectasia）	10	500	50
白内障（Cataract）	＞5	眼＞250	眼＞25
皮肤癌（Skin cancer）	未知	未知	未知

慢性放射性皮炎

19岁，女两次射频消融术后（CT引导）

慢性皮肤损伤（冠状动脉造影和两次血管成形术后累积皮肤剂量20,000mGy

第一次操作后21个月，皮肤溃疡

二、随机影响：除了确定性影响，还包括随机影响（Stochastic effects）

10000 病人接受10mSv（介入操作典型的影响剂量）5个人将发展辐射导致的成致命癌症，他们中的2000人将死于其它原因导致的癌症。

记住控制病人的剂量也帮助控制操作者的剂量，两者之间（patient 和 primary operator）有非常强的关联【1-4】。

SIR指南： 包括

操作前准备：个人防护培训、个人设备培训、病人知情同意书、手术操作计划
术中处理：操作期间的放射监护
术后处理：剂量记录，病人随访

血管造影室病人放射保护的实际问题对策

减少透视和图像采集时间

仅当透视的动态信息图像获得可以被有效应用时，启动透视
除非操作者在注释荧光屏，否则不要透视
透视后采用动态图像储存功能，避免第二次透视。

Minimise: fluoro time, & number of acquisitions

Efstathopoulos et. al.,Patient dosimetry during coronary interventions, Am Heart J 2004; 147:468–75

脉冲透视和电影血管造影，用最低可接受的帧数
总是用脉冲透视，永远不用连续透视
根据不同的结构，快速运动或慢速运动；或动脉和静脉时，根据情况随时准备改变帧数，

优化射线光栅

积极地应用光栅限制射线大小到所需有效操作的最小照射野。
透视时，光栅敞开将释放一些不必要的射线到病人和操作者

优化影像接受器和管球的位置

减少病人到影像增强器的距离
X线管球到病人的距离最大

Position the X-ray source and image receptor optimally


3 skin dose (Gy)	4.2 skin dose (Gy)	7.8 skin dose (Gy)

LK, Archer BR. Minimizing Risks from Fluoroscopic X Rays. The Woodlands, Tex: R.M. Partnership; 2000.

不要使用透视下去改变病人的床位或光栅视野

病人应先移动到近似要求的位置，然后再用透视确定位置
当病人需要操作助手移动床位时，不要透视。
许多导管室有“虚拟”标记，可以定位光栅的位置和视野无需透视定位

最小程度的利用影像的放大倍率

IAEA training 17.1: Optimization of Protection in Interventional Radiology

取决于操作参数，平板探测器系统放大时剂量增加较小
最小程度的利用放大倍率应该保证精确的图像解读
在放大模式时，不要忘记一旦可行，立即返回标准模式完成后续的操作部分

儿童病人去掉防散射光栅

可能不容易
如果可能放射剂量显著减少而不影响图像质量

图像采集和透视在正确的兴趣区内

该照射野的中心图像失真最小
这一区域有最严格的视准（collimation）和最少曝光
自动曝光（AEC，Automatic Exposure Control）传感器通常在这一视野中心，这样优化兴趣区组织结果的曝光。

知晓和利用有设备提供的X线剂量减少的功能特征

采用先进设备的剂量减少功能可以大大减少射线剂量
应用慢的脉冲透视和最低剂量透视率也可以产生令人满意的影像
有时候慢采集频率的图像质量已经是足够的
一旦可行采用射线硬化滤波器

改变射线进入的点

需要长时间透视的操作，如果临床上可行，改变射线投照角度，最小化射线进入皮肤的某一个点。

记录施加到病人估计剂量

目前X线设备提供这一功能
介入参考点（IRP，Interventional reference point）的剂量是测量确定性危险
DAP*是测量病人在操作期间随机危险和潜在的质量指标

* 剂量与面积之积 dose-area product （DAP）X射线束的横截面积与所致平均剂量的乘积，在X射线诊断中用作所授予能量的一种量度
医生应该知道X线给病人带来的风险，并建立规范
老设备并不提供记录功能，全部透视和采集时间应该记录，被再操作者参考
新设备采购附件应该考虑附属的剂量检测功能

设备良好的维修保养和校准

有资质的人员应定期检查设备校准（辐射水平和影像质量）作为造影室质量保证计划的一部分。
病人的透视和图像采集剂量应设定在最低值，并与令人满意的图像质量有一致性。
介入操作者应该意识到良好的图像包括噪声的程度，并不需要校准产生完全平滑的图像
老化的影像增强器会减少光输出，所以老龄化的影像增强器会自动要求设备增加剂量以便提高图像质量
这种影像增强器应该置换

团队合作

放射科医生、护士、技师和维修工程师应该有良好的经验
好的团队

结论

介入治疗获益超过对病人的辐射风险
介入治疗时病人处于辐射损伤风险和潜在的诱导癌症发生
为减少这种风险需要良好的设备和充分的培训
病人应常规知情同意和定期随访。

网上资源

国际原子能协会（International Atomic Energy Agency ，IAEA）相关培训教材《IAEA Training material in Diagnostic and Interventional Radiology》。下载网页http://rpop.iaea.org/

美国介入放射学会的安全和健康委员会（SIRSafety and Health committee）的关于的病人剂量处置指南

其它网上资源

欧洲委员会（放射防护页） europa.eu.int/comm/environment/radprot

国际原子能协会 :www.iaea.org

放射保护国际委员会:www.icrp.org

联合国原子辐射影响科学委员会:www.unscear.org

世界卫生组织 :www.who.int

1. Marshall N, Faulkner K, Br. J. Radiol.65, 40-44, 1992

2. Faulkner K., Marshall N, Health Phys.64, 502-508, 1993

3. Malone J, ERPET, Madrid 1997

4. Servomaa A, Karpinen J, Rad. Prot. Dosim.,96, 235-236, 200

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