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       创伤的抢救室是多团队协作的过程。包括血管造影室必须能够有支持进行复苏抢救的设备。时间就是生命（time is of the essence），必须有一个诊断和治疗的策略。 

      盆腔创伤有较高的死亡率。盆腔创伤的出血源主要来自于静脉/静脉丛的破裂、网状骨质（cancellous bone）的弥漫性出血、动脉的破裂或三种原因的联合。而出血是最常见的本可治疗的死亡原因。
 

    一、概论
        二、盆腔出血的来源（三个来源）
        三、动脉性出血的判断：诊断/发现
        四、盆腔出血的治疗策略：适应症选择/栓塞技术上考虑
        五、并发症和结果
        六、盆腔特殊出血：腹膜后出血的判断



一、盆腔创伤出血概论

      高能量的（猛烈撞击）骨盆骨折常伴有危及生命的大出血，失血性休克发生的比率比四肢和脊柱骨折高出40%。盆腔骨折主要的死亡原因包括出血，多脏器衰竭和脓毒血症，这是骨盆骨折需要除外盆腔腹膜后出血和进行包括动脉栓塞等干预治疗的原因。  

二、盆腔出血的主要来源判断

      盆腔创伤出血的主要来自（1）静脉/静脉丛的破裂、（2）网状骨质（cancellous bone）的弥漫性出血和（3）动脉出血或（4）三种出血的联合。出血往往是最常见的可治疗的死亡原因。严重盆腔出血往往由于不稳定和严重盆腔骨折。骨出血和静脉出血占80-90%，可以通过骨盆固定得到治疗。动脉出血占10-20%，主要治疗方法为栓塞。Hemodynamically unstable pelvic fractures. Injury. 2009

 

 出血来源的判断
     盆腔创伤的血流动力学可以是稳定和不稳定两种。低血压和盆腔骨折有关吗？需要通过MDCT观察出血源。
     如果对液体复苏治疗无反应，血管造影证实为动脉出血为67-78%。（Totterman 2006; Cook,R.E. 2002; Fangio,P. 2005；Wong,Y.C. 2000; Miller,P.R. 2003; Hamill 2000）  

     但有尸检显示，盆腔骨折的出血来自命名的大动脉3例，在骨折位置的小动脉20例，27例中23例（85%）发现动脉出血。Huittinen, Surgery 73:454
 

腹膜后出血

	病因	发生率
钝性创伤	67-80%	13-44%
穿透伤	20-33%	6-25%

Feliciano Ann Surg 211:109；Steichen SGO 123:581；Goins SGO 174:281

腹膜后出血+盆腔骨折的死亡主要原因（Dalal J Trauma 29）

• 出血
• 多脏器衰竭
• 感染

止血：出血原因和理想治疗

骨折	治疗
静脉损伤	骨盆外固定和保持腹膜后完整
髂内动脉和腰动脉损伤	经导管动脉栓塞
髂总动脉损伤	外科修补或覆膜支撑架

    

	需要干预治疗	腹膜后出血的诊断
急性	尽管2000ml液体补充仍然低血压	CXR，DPL/FAST
	进行性增大的腹膜后出血血肿	术中探查（introperative visualization）
亚急性	＞4单位 PRBC/24小时或 ＞6单位 PRBC/48小时	CT

 

Curr Opin Crit Care 9: 515-523

” 血管造影栓塞是费时（time consuming）并且经常被延时。因此不稳定骨折伴有生命体征不稳定病人最好的方式是紧急骨盆固定（C-clamp）和盆腔填塞进行外科止血。在万不得已情况下，这一方法对于严重创伤的病人尤其重要。

    不稳定骨折伴有生命体征不稳定由于动脉出血的仅占10-20%（Gansslen (reference: Huittinen and Slatis）。

出血不能控制的情况下考虑动脉栓塞。

后环	臀上或臀下动脉（Superior & Inferior Gluteal arteries）、髂腰动脉（Iliolumbar arteries）和骶外侧动脉（Lateral Sacral arteries）
髋臼	闭孔动脉（Obturator arteries）、臀下动脉（Inferior Gluteal arteries）
前环	阴部内动脉（internal Pudendal arteries）、闭孔动脉（Obturator arteries）