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盆腔出血的治疗策略
 
     一般来说对液体复苏治疗有反应或生命体征稳定的患者，进行CT增强检查，发现造影剂外溢进行血管造影检查，若有阳性发现进行栓塞。   

     对于创伤病人的处理必需有预案（have a plan），争取时间快速检查（keep moving），同时密切观察病人（keep an eyes on the patient）。

     1. FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）：超声创伤评估没有特异性，低敏感性，低阴性预测值，和必需有最好的专家进行。如果不耽误进行CT检查的情况下可以进行FAST检查，但FAST US没有足够的敏感性除外盆腔骨折时的出血（推荐水平 LEVEL I，Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture. J Trauma 2011）
        2. DPL（Diagnostic Peritoneal Lavage）：诊断性腹腔灌洗
        3. 除外 Visceral Injuries：腹腔脏器损伤
        4. DCL（Damage Control Laparotomy）：损伤控制剖腹术

        如果病人对复苏治疗有效，快速和精确的诊断主要依赖CT扫描。CT扫描的主要好处是对损伤进行筛查，快速确定动脉损伤的位置，甚至是多出损伤位置，为精确栓塞制定计划。

        CT扫描（FASTER)，Fast、Accurate、Sensitive and Specific、Total body、Easy、Reproducible and Reviewable 是最好的除外盆腔出血的筛查方法（推荐水平 LEVEL II，Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture. J Trauma 2011 Traumatic Hemorrhage CIRSE Gidelines CVIR 2012）。MDCT是外伤患者存活的独立的预测因素（Wagner SH. Lancet 2009）

 

        骨盆骨折发生后，不同原因的出血理想的治疗选择是不一样的。静脉损伤一般可以通过不进入腹膜腔的外固定（external fixation with intact peritoneum），髂内动脉损伤或/腰动脉损伤可以通过经导管栓塞。而骨盆骨折后髂外动脉损伤比较常见一般需要外科手术或覆膜血管支撑架进行治疗。但问题是通常出血原因是不清楚的。在此种情况下，输液和输血都不能维持生命体征稳定的情况下，要积极地考虑出血可能是动脉来源。所谓不能维持生命体征稳定，意味着2000ml液体输注后血压低或需要不断地增加升压药物维持，影像检查血肿仍然不断扩大。＞4单位PRBC/24hrs或＞6单位PRBC/48hrs，都提示出血速度较慢。

      如果出血来自于盆腔，可以考虑栓塞或外固定；或者进入ICU，或进行手术止血或内固定，出血不能控制的情况下考虑再动脉栓塞。
 
      一般情况下不先考虑手术，因为增加出血危险，手术视野不清和复杂，并增加医源性并发症，而且往往难于控制出血。考虑栓塞主要由于栓塞后的结果趋于良好和改善生存【1】。
 

五、腹膜后出血的判断

盆腔骨折腹膜后出血[1~3]                            

外伤类型	病因	发生率
钝性伤	67~80%	13~44%
穿通伤	20~33%	6~25%

       

 

临床预期动脉性盆腔腹膜后出血[6]

预期因素	大出血的可能性(%)
0	1.6
1	14
2	46
3~4	66

若有3~4项同时存在的话，大出血的可能性为66%。

 

      有人在上面这篇文章中写了这样的话，血管造影和栓塞是费时间的，并经常是被滞后的。因此，不稳定骨折伴有生命体征不稳定患者最好联合急诊盆骨稳定手术（C-clamp）和通过骨盆填塞的外科止血。这是确实的，特别是在紧急情况下严重受伤的病人（原文见下）。

 

       

 

       看起来这或许是一个临床医生亲身的临床体验，没有这样体验的人或许根本就不同意这样的说法，因为外科手术也是 Time-Comsuming！
       一个虚构的假设是，生命体征不稳定的不稳定的骨折，由于动脉出血仅占10~20%（Gansslen）。所以上述外固定（external fixation with intact peritoneum）的假设是盆腔出血的大部分是来源于被撕裂的盆腔静脉丛。这是对最初复苏治疗没有反应病人的主要出血源。

 

       但Huittinen等人尸检发现[7]，骨盆骨折动脉出血占85%（23/27），其中有解剖名称的大动脉3支，骨折部位的小动脉20支。即使是对液体复苏无效的病人血管造影发现动脉出血的为67~78%[8~13]。

 

       另一个虚构的假设是，关于外固定的效果。开放性骨折导致的骨盆容量增加被完全减少[14]，但是骨盆填塞的效果不存在[15]。外固定被认为改善不稳定骨折的长期结果，但在外伤性腹膜后出血病人生命体征不稳定情况，这是一个没有被证实的治疗，更没有随机对照的研究。

     

此图表表明骨盆完整、开放性骨折和外固定后腹膜后不同的压力[15]。

 

        前瞻性研究支持外固定骨盆不如经导管栓塞治疗。Bassam等人[16]的研究设计如下：

 

骨盆外固定的临床试验[16]

 

 

 

       对于生命体征不稳定患者，前骨盆环骨折的患者急诊进行外固定控制出血，而后骨盆环骨折急诊进行血管造影及栓塞治疗控制出血。

 

 

骨盆外固定的临床试验[16]

N=15	骨盆外固定	血管栓塞
死亡	1	1
并发症	3	0
需要其它方法止血	3	0

 

        这个首个前瞻性研究显示，两组输血量和住院时间相似，但最初进行急诊外固定手术的病人并发症发生较高，主要是由于不能充分地控制缺血。作者认为不稳定骨折如果并不适合开腹手术应该立即进行血管造影和栓塞 。如果适合开腹手术血管造影栓塞后在进行外固定手术。

 

        Miller等人[12]报告，1171骨盆环骨折，28例复苏治疗后仍然低血压，血管造影26例为阳性，阳性率为73%。因为行骨盆外固定而延迟进行血管造影的病人，44%（7/16）进行了延迟的动脉出血栓塞。

 

       Bayliss[17]报告，外科探查术发现出血动脉的比例是1/25，认为出血动脉在探查盆腔时罕有发现。而盲目进行髂内动脉结扎并不获益[18~20]，因为止血进行外科探查术并非理想的选择。