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动脉性出血的判断

 包括，根据临床表现、CT表现、骨盆骨折类型和血管造影

1.  虽然骨盆骨折，但低血压休克和骨盆骨折有关吗？ 或许来自于腹部或其它地方。（CT检查）
2.  血流动力学状态是否稳定？如果不稳定，患者对于复苏治疗的努力有效吗？（努力无效提示动脉出血可能）
3.  是否为动脉出血还是静脉丛出血？
4.  骨盆骨折是稳定性骨折，还是不稳定性骨折？ Wagner SH. Lancet 2009

多发复合伤

8岁，女孩，车祸，ISS 34，BP 77，心率126

盆腔造影未见异常

选择性盆腔造影未见异常

腹主动脉造影，未见明确异常

腹腔动脉造影见造影剂外溢	胃网膜动脉栓塞（弹簧栓子）

       盆腔创伤的血流动力学可以是稳定和不稳定两种。低血压和盆腔骨折有关吗？ 需要通过MDCT观察出血源。 如果出血来自于腹部，可以通过进行进一步诊断

       及时判定是否为动脉出血是非常必要的。 如果对液体复苏治疗无反应，血管造影证实为动脉出血为67-78%。（Totterman 2006; Cook,R.E. 2002; Fangio,P. 2005；Wong,Y.C. 2000; Miller,P.R. 2003; Hamill 2000）

 

      Blackmore 等人认为，临床预示骨盆骨折后动脉大出血指征包括，1. 心率＞130，2. Hct（红细胞压积）＜30，3. 闭孔环骨折脱位＞1cm，4. 耻骨联合脱臼＞1cm[6]，以此标准出血的几率在46%左右。他们还对动脉出血可能性进行了评分。  （Blackmore, J Trauma 2006;61:346）
 

临床预期动脉性盆腔腹膜后出血[6]

若有3~4项同时存在的话，大出血的可能性为66%。Blackmore, J Trauma 2006;61:346
 

根据骨折类型判断出血来源

盆腔骨折类型

 

盆腔动脉解剖





用MDCT-CTA 判定出血源，直接指导栓塞治疗

 

       看起来这或许是一个临床医生亲身的临床体验，没有这样体验的人或许根本就不同意这样的说法，因为外科手术也是 Time-Comsuming！
       一个虚构的假设是，生命体征不稳定的不稳定的骨折，由于动脉出血仅占10~20%（Gansslen）。所以上述外固定（external fixation with intact peritoneum）的假设是盆腔出血的大部分是来源于被撕裂的盆腔静脉丛。这是对最初复苏治疗没有反应病人的主要出血源。

 

       但Huittinen等人尸检发现[7]，骨盆骨折动脉出血占85%（23/27），其中有解剖名称的大动脉3支，骨折部位的小动脉20支。即使是对液体复苏无效的病人血管造影发现动脉出血的为67~78%[8~13]。

盆腔骨折腹膜后出血[1~3]                            

外伤类型	病因	发生率
钝性伤	67~80%	13~44%
穿通伤	20~33%	6~25%

       

 

临床预期动脉性盆腔腹膜后出血[6]

预期因素	大出血的可能性(%)
0	1.6
1	14
2	46
3~4	66

若有3~4项同时存在的话，大出血的可能性为66%。
 

腹膜后出血主要解释观点

• 大小并不是出血量的可靠指证，如果你看见了，至少出血1ml/分钟
• 假性动脉瘤并不是一个稳定的病变：可能是搏动性血肿
• 出血可以为间歇性的，此时不出血，不意味着几分钟以后不出血。

size doesn’t matter	if you see it at least 1 cc / min

 

 

      有人在上面这篇文章中写了这样的话，血管造影和栓塞是费时间的，并经常是被滞后的。因此，不稳定骨折伴有生命体征不稳定患者最好联合急诊盆骨稳定手术（C-clamp）和通过骨盆填塞的外科止血。这是确实的，特别是在紧急情况下严重受伤的病人（原文见下）。

 

       

 

       看起来这或许是一个临床医生亲身的临床体验，没有这样体验的人或许根本就不同意这样的说法，因为外科手术也是 Time-Comsuming！
       一个虚构的假设是，生命体征不稳定的不稳定的骨折，由于动脉出血仅占10~20%（Gansslen）。所以上述外固定（external fixation with intact peritoneum）的假设是盆腔出血的大部分是来源于被撕裂的盆腔静脉丛。这是对最初复苏治疗没有反应病人的主要出血源。

 

       但Huittinen等人尸检发现[7]，骨盆骨折动脉出血占85%（23/27），其中有解剖名称的大动脉3支，骨折部位的小动脉20支。即使是对液体复苏无效的病人血管造影发现动脉出血的为67~78%[8~13]。

 

       另一个虚构的假设是，关于外固定的效果。开放性骨折导致的骨盆容量增加被完全减少[14]，但是骨盆填塞的效果不存在[15]。外固定被认为改善不稳定骨折的长期结果，但在外伤性腹膜后出血病人生命体征不稳定情况，这是一个没有被证实的治疗，更没有随机对照的研究。

     

此图表表明骨盆完整、开放性骨折和外固定后腹膜后不同的压力[15]。

 

        前瞻性研究支持外固定骨盆不如经导管栓塞治疗。Bassam等人[16]的研究设计如下：

 

骨盆外固定的临床试验[16]

 

 

 

       对于生命体征不稳定患者，前骨盆环骨折的患者急诊进行外固定控制出血，而后骨盆环骨折急诊进行血管造影及栓塞治疗控制出血。

 

 

骨盆外固定的临床试验[16]

N=15	骨盆外固定	血管栓塞
死亡	1	1
并发症	3	0
需要其它方法止血	3	0

 

        这个首个前瞻性研究显示，两组输血量和住院时间相似，但最初进行急诊外固定手术的病人并发症发生较高，主要是由于不能充分地控制缺血。作者认为不稳定骨折如果并不适合开腹手术应该立即进行血管造影和栓塞 。如果适合开腹手术血管造影栓塞后在进行外固定手术。

 

        Miller等人[12]报告，1171骨盆环骨折，28例复苏治疗后仍然低血压，血管造影26例为阳性，阳性率为73%。因为行骨盆外固定而延迟进行血管造影的病人，44%（7/16）进行了延迟的动脉出血栓塞。


外科探查：并非是个好选择

 

       Bayliss[17]报告，外科探查术发现出血动脉的比例是1/25，认为出血动脉在探查盆腔时罕有发现。而盲目进行髂内动脉结扎并不获益[18~20]，因为止血进行外科探查术并非理想的选择。