肝癌的影像诊断_杨宁介入医学网

肝癌除了存在发现难，也有诊断难的问题。并不是所有肝内的结节性病变都是肝癌，肝结节病变诊断肝癌主要依赖肝癌的血管特性。

前面栏目谈到所谓发现病变，指肝脏有无病变和病变的定位。涉及影像学对肝癌诊断的敏感性。而诊断难是指你所发现的的结节是肝癌吗？换句话说，涉及病变诊断的特异性，这表示对无疾病者检查结果为阴性所占的比率，又称无病准确率或真阴性率。

而特异性的定义

什么样的影像足以诊断肝癌或早期肝癌？我们可以描述以下

对于肝硬化患者，早期诊断肝癌主要依赖定期筛查和随访。出现小的结节时应该和肝硬化其它结节鉴别。应该分为两类主要表现：（1）主要特征；（2）辅助发现。

而对于非肝硬化患者，乙肝，其它慢性肝脏疾病，如Budd-Chiari，FAFLD，肝腺瘤恶性变，甚至正常肝脏都可能发生肝癌。

肝腺瘤恶变

1. 第一个主要的特征：多血管性（early arterial uptake）

1st main feature: hypervascularization

还有很多的图示来解释这一过程

在影像上的表现是动脉期增强


超声低回声区	CT动脉期增强，提示肝癌

增强CT扫描，在动脉后期显示的增强病变应该考虑肝癌的可能性，虽然和造影剂注射速率、造影剂浓度和早期肝癌发现有关。敏感性高，而特异性差。

Contrast-enhanced MRI

Multi-arterial sequence	6段小肝癌	动脉期增强是诊断的主要特点

2. 第二个主要特点是 wash-out （清除）（wash-out in the portovenous and equilibrium phase）

小肝癌的CT增强的典型表现


CT平扫等密度病变

CT增强可见近腔静脉增强小病灶	门静脉后期可见wash-out

小HCC的动态增强CT的典型表现


动态增强CT动脉期HCC显示为增强较为明显的小结节	动态增强CT门静脉期，HCC显示为等密度	动态增强CT平衡期，HCC显示为相对低密度

小HCC的动态增强CT的典型表现


动态增强CT，HCC显示为等密度	动态增强CT门静脉期显示HCC为等密度	动态增强CT延迟期显示HCC低密度，提示HCC诊断

CT小肝癌血流动力学类型

	43%
等密度-高密度-等密度-低密度

	45%
等密度-高密度-等密度-等密度

	12%
低密度-低密度-低密度

根据小肝癌血流动力学改变发现小肝癌改变仅占不到50%。根据动脉期增强病灶可发现约80-90%的病例

肝癌增强类型和肝癌的大小有关

Korean Journal of Radiology; 2008 August; 9(4):325-332

小肝癌非典型增强类型可能包括以下：

Low-high-low （典型表现）

iso-iso-iso （三期都为等密度）

high（hyper）-iso-iso （动脉期为高密度，门静脉期和平衡期为等密度）

high-high-low （动脉期和门静脉期为高密度，平衡期为低密度）

high-low-low （动脉期高密度，门静脉期和平衡期为低密度，典型的改变

low-low-low （动脉期-门静脉期-平衡期，都为低密度）

51-year-old woman with early hepatocellular carcinoma located in right hepatic lobe 三期均为低密度


Three-phase helical CT image obtained during arterial phase shows 1.3-cm, hypoattenuating nodule with indistinct margin (arrows) in segment V of right hepatic lobe.	Portal phase CT scans show same hypoattenuating nodule (arrows) in segment V of right hepatic lobe.	Equilibrium phase CT scans show same hypoattenuating nodule (arrows) in segment V of right hepatic lobe.

http://www.kjronline.org/search.php?where=aview&id=144206&code=0068KJR&vmode=FULL#F1

Low-Low-Low

Korean Journal of Radiology; 2008 August; 9(4):325-332

Korean Journal of Radiology; 2008 August; 9(4):325-332

Guidelines EASL-EORTC

hypervascularization and wash-out 这两个特征诊断HCC的结果
作者/文献/年	病例数/肿瘤直径	结果
Forner/Hepatology/ 2008	89/1-2cm
Leoni/Am J Gastroenterol/2010	75/1-3cm
Serste/Hepatology/2011	79/1-2cm

3. 医学影像学如何诊断不典型的肝癌




详见肝脏影像数字管理系统(2013) LR1：肯定为良性病灶，根据征象可以明确诊断为良性病变，或不经治疗肯定可以消失。只有在放射科医师有100%把握确定病灶为良性病变，且无HCC 可能性时才可以诊断LR1。 LR2：可能为良性病灶，但放射科医师没有100%把握，即征象高度提示为良性病变；或征象持续2 年稳定不变、直径无增加，且达不到LR1、4、5 级的标准；或未经治疗很可能消失的病变。本级多为常见不典型的肝脏良性病变。如果怀疑该病变不是良性，或有影像学表现提示为HCC，则不应划分为LR2。发生于肝脏的LR1、2 级病变种类繁多，所以LI-RADS 并未提供诊断LR1、2 级的诊断标准，而是列举了可能遇到的各种良性病变类型以及假性病变，如肝动脉门静脉分流、灌注异常等。LR1、2 级不包括肝腺瘤和局灶性结节性增生，这两种病变几乎不发生于肝硬化患者。 LR3：可疑HCC，病变既没有可以明确诊断为LR4、5 级的影像学表现，也没有可以明确诊断为 LR1、2 级的影像学表现。此外，诊断为LR4、5 级的病灶影像学表现维持不变2 年以上者，应降级为LR3。 LR4：可能为HCC，但不能完全排除非HCC可能性，即病灶并非全部征象都符合LR5。本级以20 mm 为界分为两个亚类，即LR4A、LR4B。LR4A（直径＜20 mm）：病灶为肿块样病变、动脉期强化、并有1 个其他HCC 主要征象；或病灶为肿块样病变、动脉期等或低密度、并有2 个其他HCC 主要征象；或可能有静脉癌栓。LR4B（直径≥20 mm）：病灶为肿块样病变、动脉期强化、无其他HCC 主要征象；或病灶为肿块样病变、动脉期等或低密度、有1～2 个其他HCC 主要征象；或可能有静脉癌栓。 LR5：肯定为HCC，只有当放射科医生有100%的把握确定病灶为HCC 时，才可以将病灶诊断为LR5，LR5 不需要行穿刺活检。LR5 以10 mm≤直径＜20 mm、直径≥20 mm 分为两个亚类。LR5A（10 mm≤直径＜20 mm）：病灶为肿块样病变、动脉期强化、并有2 个其他HCC 主要征象；或肯定有静脉癌栓。LR5B（直径≥20 mm）：病灶为肿块样病变、并有1～2 个其他HCC 主要征象；或肯定有静脉癌栓。（肝细胞癌影像诊断及肝脏影像报告和数据管理系统王影余深平李子平中华临床医师杂志(电子版)2014 年7 月第8 卷第13 期 Chin J Clinicians ( Electronic Edition ),July 1,2014,Vol.8,No.13

磁共振肝癌的特征

倾向良性的特征			倾向恶性的特征
• Homogeneous marked T2 hyperintensity • Homogeneous marked T2 or T2* hypo-intensity • Undistorted vessels • Parallels blood pool enhancement • Diameter reduction • Diameter stability ≥ 2 years			• Mild-moderate T2 hyper-intensity • Restricted diffusion • Corona enhancement • Mosaic architecture • Nodule-in-nodule architecture • Intra-lesional fat •Lesional iron sparing •Lesional fat sparing •Blood products •Diameter increase less than threshold

Intra-lesional fat

2011年美国放射学会（the American college of radiology，ACR）发布了肝脏影像报告与数据管理系统（Liver Imaging Reporting and Data System，LI-RADS）。旨在标准化肝脏病变影像征象描述和诊断报告，减少影像报告的多样性，增加影像与临床科室之间的沟通，利于临床制订治疗方案、评估疗效和协作研究等。

LI-RADS（1.0）根据CT、MRI 影像学征象提示病变为HCC 的可能性大小，将肝脏病变分为5级：LR1（肯定为良性），LR2（可能为良性），LR3（可疑HCC），LR4（可能为HCC）和LR5（肯定为HCC）。

肝细胞特异性造影剂（Hepatobiliary contrast MR agents）：Hypointensity on hepatospecific phase using Gd-EOB-DTPA【5，6】

1. D. Maluf, R. A. Fisher, T. Maroney, A. Cotterell, A. Fulcher, J. Tisnado, M. Contos, V. Luketic, R. Stravitz, M. Shiffman, R. Sterling, M. Posner. Non-Resective Ablation and Liver Transplantation in Patients with Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma (HCC): Safety and Efficacy. American Journal of Transplantation Volume 3, Issue 3, pages 312–317, March 2003

2. . Luca A, Caruso S, Milazzo M, Mamone G, Marrone G, Miraglia R, et al. Multidetector-row computed tomography (MDCT) for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in cirrhotic candidates for liver transplantation: prevalence of radiological vascular patterns and histological correlation with liver explants. European radiology. 2010;20(4):898-907.

3. Forner A, Vilana R, Ayuso C, Bianchi L, Sole M, Ayuso JR, et al. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2008;47(1):97-104.

4. J Cancer Res Clin Oncol2004; 130: 417–422

5. Van Beers, J Hepatol 2012;

6. Golfieri Eur Radiol 2011; Sano Radiology 2011

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