静脉曲张出血是肝硬化最常见和最严重的并发症之一。即使是目前最好的治疗，静脉曲张破裂出血的死亡率仍然在20%左右。当肝硬化被诊断的时候，大约有30-40%的病人有静脉曲张，60%病人有腹水。一旦被诊断静脉曲张，2年内发生静脉曲张出血大约在25%。
预防静脉曲张形成
治疗的第一步应为治疗由于酒精滥用、病毒性肝炎或肝脏代谢性异常导致的肝脏基础病。
在疾病初期，治疗主要为预防将来发生门脉高压并发症：给予β受体阻滞剂，硝酸盐和利尿剂同时加上低盐饮食和体力休息。
对于治疗效果监测，测量HVPG是目前唯一一种适合于监测药物治疗有效性的方法。曲张静脉压力测量和多普勒超声检查似乎很有潜力，但由于机器间和观察者间的差异，目前不推荐将它们用于临床。应对根据监测结果推测治疗方式有效性的方法进一步进行研究。
门脉高压－侧支循环形成－发生静脉曲张，这一顺序是一种临床上接受的模式；可在诊断静脉曲张前作出侧支循环形成的诊断。
虽然门脉压力对于静脉曲张形成有预测意义，侧支循环对于预测更为严重的并发症的临床意义尚有待研究。在得出低危静脉曲张患者预防出血治疗是否有益的结论前需要更多资料。
预防第一次出血的发生（抗出血早期预防治疗） 静脉曲张的大小是最有用的静脉曲张出血的预测因素，其它预测因子包括肝功能失代偿的程度（Child-Pugh分级）和静脉曲张壁的红色征。目前的共识是每一个肝硬化病人在诊断时应该用内窥镜筛查，发现需要预防性治疗的病人。非选择性β受体阻滞剂（Non-selective beta-adrenergic blockers）和内镜套扎术在预防第一次出血方面显示其有效性。
首次静脉曲张出血的高死亡率，支持在具有显著胃食道静脉曲张的所有病人中进行抗出血早期预防的治疗。自从在Baveno II（Baveno，意大利地名，Baveno II 是指门静脉高压共识，目前为 Baveno V）【1】和Reston（美国地名）【2】得到的结论尚没有被人们置疑，在门静脉高压而无使用内镜硬化治疗的适应征时，使用β受体阻滞剂作为防止第一次出血的一线治疗；内镜下血管结扎，在这一临床情况下作为β受体阻滞剂的替代治疗预防第一次出血，尚需要大样本进一步研究。
学者们的注意力集中于以下几点：
β受体阻滞作用的监测：增加β受体阻滞剂的剂量以达到静息心率降低25％或降至55次/分以下，或出现症状―为肝硬化患者中调整β受体阻滞剂剂量的最常使用的方法。一些接受β受体阻滞剂治疗并达到目标值的患者，但不是全部，受到保护免于发生曲张静脉出血。然而，以静息心率降低程度衡量，门脉压力降低或受到保护免于发生曲张静脉出血与β受体阻滞程度之间无相关性。
对9个随机临床试验的分析显示使用beta－阻滞剂，显著降低的出血的发生率（综合比值比，0.54；95％ CI，0.39到0.74），特别是在具有大或中－等曲张静脉或者具有静脉曲张和肝脏静脉压力梯度高于12mmHg的病人中。
在另外一个统计分析中使用 Proarnolol和Nadoll，降低了首次出血率和相关的死亡率。内镜治疗，作为比较，没有明确显示有益，并且由于操作相 关的并发症，甚至可能有害。但是，某些特定的病人亚群可能会在内镜治疗中受益，尤其是曲张静脉结扎。外科手术并不被推荐，原因是它将降低生存率和增加发生PSE的危险。放射线学介入没有在此研究范围之内，因为它们一般不被推荐作为预防门静脉高压第一次出血发作的方法。
HVPG降至低于12mmHg――或低于基线水平20％以上――是唯一一个已经证明可以发现因接受β受体阻滞剂治疗而可以免于发生曲张静脉出血的患者的参数。然而，虽然约60％的接受β受体阻滞剂治疗的患者不能达到这些目标值，但他们在两年内不会发生出血，在一级预防中监测HVPG反应是非强制性的。
关于如何治疗患严重食管静脉曲张（>5毫米），而有使用β受体阻滞剂禁忌症或不能耐受β受体阻滞剂的患者没有一致意见。尚没有文章发表专门研究这些问题。但是，初步研究显示异山梨醇-5-一硝酸酯可能不是一种很好的替代治疗方法。预防性内镜下血管结扎用于高危组病人的初步资料很鼓舞人心，但用于有使用β受体阻滞剂禁忌症的患者中需要更多的研究。关于如何治疗顺应性差的患者无一致意见。 现有资料不足以支持联合使用β受体阻滞剂和硝酸甘油血管扩张剂预防曲张静脉发生第一次出血。目前不能推荐联合内镜和药物治疗，因为还没有资料支持这种联合治疗方法。 基于目前的资料，没有理由治疗患轻度静脉曲张的患者；但所有患大的静脉曲张的患者都应接受治疗。其他内镜发现不影响上述适应症。
接受药物治疗的患者没有必要进行内镜随访。由于缺乏具体资料，应在所有患胃部静脉曲张的患者中进行随机试验。
治疗急性曲张静脉出血或其他来源的出血 目前包括药物治疗、三腔两囊观压迫、内镜治疗、食道覆膜支撑架和TIPS等。目前推荐开始早期血管活性药物治疗（去医院的路上）和内镜套扎术。一旦出血被控制，联合内镜套扎术和非选择性阻滞剂用于预防再出血。一旦这一方法对于高危病人治疗失败，应该考虑72小时内，理想是24小时内进行TIPS治疗。 胃静脉曲张出血的处理的资料有限，没有明确的预防处理推荐意见。急性胃底静脉出血血管活性药物和硬化剂（cyanoacrylate，氰基丙烯酸盐粘合剂）似乎是可选择的治疗。而进一步预防再出血或联合进一步硬化剂注射联合非选择性阻滞剂。 当TIPS时禁忌症的情况下，考虑BRTO可以用于急救治疗。 腹水治疗 包括休息、减少盐的摄入（理想的为每天少于500毫克NaCl ）和液体（水）的摄入为每天1升。需要排除自发性细菌性腹膜炎。药物：利尿剂（保钾利尿剂，如安体舒通200－400mg/d；促钠尿药，如速尿40－120mg每日两次；如果失败，则加用20－50 mg 双氢克尿塞）。
如果上述疗法不能改善临床情况（难治性腹水，对最大剂量的利尿剂无反应，或难治性腹水，因药物副作用不能使用利尿剂），则需要通过腹腔穿刺放腹水并静脉注射右旋糖酐或白蛋白（放出5－7升腹水，同时注入500－700毫升6％的右旋糖酐）。腹水超滤后回输有其危险性，只能由有经验的医生进行。
对于腹水，TIPS使用的更多、更成功；
Le Veen分流作为例外情况在大医院由有经验的外科医生施行。手术方法―门腔吻合―施行的较少，并逐渐为TIPS所代替。如果患者适于进行肝脏移植，它将是一种永久性的解决办法。
自发性腹膜炎的治疗 自发性细菌性腹膜炎是指肝病或肾病腹水，非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。可能与患者网状内皮系统功能损害、吞噬细胞活性减低、调理功能减弱、腹膜防御细菌能力降低有关。肝硬化门脉高压时，细菌在肝内清除减少，肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎球菌、链球菌等。
诊断主要依赖病史 典型者有发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。发热多在38.5°C以上，腹痛多无定位，腹膜刺激征不如急腹症时腹膜炎那样明确。患者多有肝硬I化或肾病腹水。少数患者临床表现不典型而以腹水骤增、利尿治疗失效等为发病表现。 腹水检查送检腹水应抗凝，并宜立即检查，以免细胞计数失真。检查项目：
①腹水白细胞及中性粒细胞计数。
②腹水pH值(应在抽取腹水后30分钟内完成)及动脉血pH值。
③细菌培养。
临床意义：①腹水白细胞>0．5×109／L，中性粒细胞>0.50，症状典型即可确诊。②腹水白细胞>0．3x109／L，中性粒细胞>0.5，结合临床表现，可临床诊断为自发性细菌性腹膜炎。③腹水白细胞>0.3×109／L，中性粒细胞>0.25，即使无临床表现，应视作可疑自发性细菌性腹膜炎并予以治疗。④腹水检查不能达到上述标准，但腹水pH值<7.30，或动脉血与腹水pH值梯度差>0.10且临床表现符合者，也可诊断为本病并按本病治疗。 注意，本病的诊断首先应除外结核性腹膜炎和腹膜癌转移引起的腹水。
治疗： 一旦诊断明确，立即应用抗生素。一般选用第三代头孢菌素。头孢哌酮2g～4g／日，静注、静滴或肌注。头孢曲松钠2g／日，缓慢静注或静滴。头孢他啶(复达欣)1g～2.0g／日，肌注或静脉。以上剂量根据病情轻重及肾功能状况予以调整。按上述治疗疗效不显著者，应参考细菌培养及药敏试验结果调整用药，换用第四代头孢菌素，如头孢吡肟(马斯平)。本病经治疗控制后应注意预防复发。
手术分流治疗的目标为降低门脉压力至临界值以下，但同时保留肝脏的门脉血流灌注。在所有其他方法中，手术分流是最有效的降低门脉压力的方法。这两个互相矛盾的要求只有通过相互妥协才能实现。当计划施行肝脏移植时，必须认识到肝脏移植可在建立远端脾肾分流术后进行，但不能在建立完全分流后进行。 分流术后肝脏功能恶化，患者存活与否决定与肝功能储备。然而，发生腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征的危险性在分流术后降低。 肝肾综合征的治疗 必须排除利尿剂和肾毒性药物（氨基糖甙类抗生物，非甾体抗炎药）。如果适宜，可以选择TIPS和其他手术方法（门腔分流，肝移植包括异位移植）。 肝性脑病的治疗 预防便秘、清除胃肠道内的粪便、给予不可吸收的糖类物质（乳果糖或乳糖醇――通常口服一汤匙，一天三次），新霉素或甲硝唑。在肝昏迷中，可短期应用苯二氮卓拮抗剂（如氟马西尼0.5-1mg分次静脉注射）。 监测CVP和颅内压非常有用。每6－8小时静脉给予100－200ml 20％的甘露醇溶液以防止脑水肿的发生。虽然胃肠外营养是必须的，输注脂肪乳可能很有好处。 门脉高压治疗的并发症 内镜治疗并发症：食管溃疡。最后一次内镜治疗2周或更长时间后大的，发生可见相互融合的食管溃疡，及相应临床症状。 食管溃疡出血。上消化道出血伴下列之一，1）溃疡部位活动性出血；2）溃疡部位粘附血凝块；或 3）上消化道内镜检查未发现其他潜在出血性病变。 治疗1周或更长时间后的吞咽困难。 食管狭窄。内镜治疗2周或更长时间后，食管造影或内镜检查诊断的持续性管腔变小伴吞咽困难。 门脉高压症的外科治疗 经食管下段胃近端切除：目前治疗门静脉高压症的外科手术方法很多，基于有效的消除食管和胃底静脉曲张、维持门静脉压力,充分保证肝脏供血的观点，设计进行经腹食管下段胃近端切除术治疗门静脉高压症。 手术的主要优点是止血彻底，食管胃吻合后食管与胃吻合形成一环行瘢痕，阻碍了食管静脉与胃壁间新生血管直接沟通，预防了食管静脉曲张的再形成。同时通过切断迷走神经减少胃酸分泌，预防并减少了消化性溃疡的发生。因手术联合脾切除，门静脉血流量虽然减少，但由于离断胃左动静脉、胃后动静脉，胃短动静脉即肝动脉血流量增加，门静脉压力仍然维持在较高水平，增加肝脏供血、改善肝细胞再生和肝功能的维护，预防和减少肝昏迷的发生。 完全分流：1）－侧侧门腔分流；2）－端侧门腔分流；3）－以Dacron或宽管腔ePTFE移植物进行肠系膜上静脉－腔静脉分流（H-分流）；4）－中心性脾肾分流，同时行脾切除； 5）－肠系膜上静脉－心房分流（用于治疗布加氏综合征） 选择性分流：它们将食管曲张静脉血流与肠系膜上静脉系统分离开来，后者在高压力的情况下继续将血液输入肝脏。选择性体现于建立远端脾肾分流以降低胃脾部分的压力而同时保留高压的门脉－肠系膜上静脉部分不发生变化，因此保证了肝脏很好的门脉灌注。这种方法相对于完全分流肝性脑病的发生率低（尤其是在非酒精滥用者中）；但不适用于治疗腹水。选择性分流最适用于曲张静脉出血。6个前瞻性对照研究的荟萃分析证明远端脾肾分流后生存时间延长，肝性脑病的发生率明显降低，可能生活质量也有所提高。 联合手术- 断流+部分分流：部分分流代表限制性吻合，使用小管腔的血管移植物（H-移植物）进行侧侧分流（门腔或肠系膜上－腔分流），同时结扎侧支。 这类分流术与TIPS最为类似，后者也是一种限制性侧侧分流；通过用胶进行栓塞阻断最明显的门腔吻合侧支。 TIPS也可以端侧分流的形式进行。 在较早期病例（Child-Pugh A和B级）中手术死亡率约为5％；在Child-Pugh C级中约为50％；死亡的原因为肝衰竭。肝性脑病发生于20－40％的患者，并在1/3的患者中成为长期存在。脑病更常发生于老年患者中及Child-Pugh C级的门脉高压症患者中。 来自19世纪40年代后进行的这些分流手术的经验告诉我们：使用限制性和最短分流的必要性，应保证血流迅速，同时为层流。这些分流通道由不发生狭窄和扩张的材料制成；同时需要永久性关闭临床上最为显著的侧支（即曲张静脉）。 由于肝硬化恶化或一旦肝性脑病出现，手术的危险性将增加，门脉高压并发症的手术治疗逐渐减少。在紧急情况下，许多患者接受TIPS，虽然某些健康机构也可成功施行远端脾肾分流、限制性肠系膜上－腔静脉H-分流或食管横断术。 外科术后的评估：在成功治疗食管曲张静脉出血后或门脉高压症的其他严重表现后，患者的情况主要依赖于他的或她的肝脏的功能状态，最好以Child-Pugh分级进行评价。 Child-Pugh分级A组的患者，可进行轻体力劳动。他们需进行规律随诊并根据其肝脏疾病的病因接受适宜的治疗。由于酗酒和乙型或丙型肝炎是肝硬化最常见的病因，两种情况都需进行积极治疗。 Child-Pugh分级C组患者预后很差，若不接受肝脏移植，他们中的很多人在1年内死亡。这些患者不能工作，他们的基础病即使加强治疗也不易控制；他们不可能在不增加其死亡危险性的情况下进行手术。
Child-Pugh分级B组患者应根据伴发的其他疾病、其肝脏疾病的病因、年龄等对每个个体进行严格评价。患门脉高压症的患者，疾病本身和其治疗都可能对生活质量产生显著影响。未来关于门脉高压症的研究因此应测定健康相关生活质量（HRQOL）作为其主要结果之一。
在我国，肝硬化的基本预防措施主要包括向人们解释酒精滥用和静脉吸毒的危险性，但主要还是乙型肝炎预防性免疫。积极发现代谢性肝病很重要，因为若能早期发现，代谢性肝病可成功治疗，阻止其发展成为临床显性的门脉高压症。 1. de Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 1996 Sep;25(3):390-4. 2. de Franchis R, editor. Portal Hypertension II. Proceedings of the second Baveno international consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies. Oxford: Blackwell Science; 1996. |