Know from whence you came. If you know whence you came, there are absolutely no limitations to where you can go.”–James Baldwin

实际上除了经典的路径，建立门静脉和腔静脉系统有很多路径

从哪儿来	到哪儿去	适应症
右肝静脉	右侧门静脉 左侧门静脉 门静脉主干	肝静脉和门静脉入路正常
左肝静脉	左侧门静脉 门静脉主干	肝静脉和门静脉入路正常
下腔静脉（DIPS）	右侧门静脉 左侧门静脉 门静脉主干 肠系膜上静脉	肝静脉入路异常
肠系膜上静脉（经小开腹）	左侧门静脉→腔静脉 右侧门静脉→腔静脉 门静脉→ 腔静脉	肝静脉或门静脉入路异常
右侧门静脉	腔静脉	肝静脉入路异常
左侧门静脉	腔静脉	肝静脉入路异常

 

        TIPS构思的产生及其技术的发展源自19世纪60年代Rosch 等人进行的动物试验（图1.2）。他们最初是开始探索在动物体内行经颈内静脉门脉造影，作为显示门脉循环的一项新技术。在行诊断性经颈内静脉胆管造影时，导管偶尔会进入肝内门脉分支，从而产生了这一技术。试验并没有停止于单单产生另一种门静脉造影技术。受Charles Dotter的信念的影响，他们相信任何诊断性导管都应被视为一种潜在的治疗工具及一种手术刀的替代工具，发明肝内肝静脉和门静脉大分支间的通道作为门体分流途径几乎是不可避免的。

1968年发明试验性经颈内静脉肝内门体分流术的创始团队。从左至右：J. Rosch, N. Ross, W Hanafee, H. Snow.

 

      尽管最初的实验研究是由RÖsch和他的同事们在1969年完成的。但那时并没有应用于临床，因为技术操作上没有合适的器械和材料，也不能保持TIPS创建的肝内门-腔通道的长期开放。在那时将TIPS用于临床的想法似乎是一个遥不可及的梦想，只有少数人相信它会变成现实。最终初稿的作者甚至找不到地方发表他的文章。评论者的否定性评语之一是“这个想法是不现实的”。

       最初的工作在建立持续性门脉高压的尝试失败后，在健康狗的模型中进行。在40只狗中建立TIPS模型。将装有改进的Ross穿刺针的同轴导管系统插入颈内静脉，向远端通过右心房进入右侧肝静脉近端部分。通过将穿刺针向尾端刺入肝实质进入门静脉主支。通过以同轴扩张导管扩张穿刺通道直径至6毫米形成分流通道。不幸的是，肝实质立刻发生回缩，将形成的通道闭塞。为了保持分流畅通，需在穿刺通道内同轴植入导管。在几种类型的管道系统试验中，一种8厘米长，硅酮包被的内径为4－6毫米的弹性螺圈表现最好。通过使用直径6毫米的管道，很大一部分门脉被转入体循环，并且分流通道可在两周内保持畅通。但是其后，血凝块开始形成并与门静脉壁发生接触，渐渐的分流通道的血栓形成。当阻塞的管道通过支气管镜钳经血管回收后，通道又在几天内保持开放。这些研究还促成了在硬化肝脏标本和尸体中成功的应用TIPS。这些最初的工作显示，虽然可以成功的建立TIPS，但由于缺乏可经皮植入的足够大的管道，它不会一直保持开放。当时的技术条件还不足以实现TIPS。接下来，随着技术的进步，几个研究者又尝试了实施这一分流技术。

1968年试验性经颈内静脉肝内门体分流草图。IVC－下腔静脉

通过切割、钻孔和冷冻探针凝固进行的TIPS

      但是关于TIPS的研究的发表吸引了外科医生和放射学家的注意，他们尝试试验性的通过切割、钻孔和冷冻探针凝固肝实质的方法建立更大的TIPS。但结果并不支持将这些技术用于临床实践。1973年，Koch等人尝试将类似旋转钻头的设备以经颈内静脉和开腹联合大方式应用于狗。他们可在周围肝静脉和门静脉主支间建立数个通道，从而实现了相当大量的分流并同时降低了门脉压力。然而，他们并没有进行试验随访来显示这一工作的病理生理结果及这些瘘管可能带来的受益。1977年，Reich等人以开腹方式将冷冻探针插入猪的门静脉。探针可在门静脉和肝静脉造成一个直径9毫米的交通。但是有时探针插入因错误部位而不能形成所需要的分流。另外，这些分流通道早期闭塞的发生率很好。1981年Dotter等人经颈内静脉途径利用冷冻探针、钻孔设备和激光得到的结果稍好。在发生门脉高压的狗中建立的分流通道直径为8－10毫米，可显著降低门脉压力。然而它们也在术后一两周内发生自发阻塞。

1968年在狗体内利用包被聚硅酮的螺圈弹簧管试验性经颈内静脉肝内门体分流术。

通过球囊扩张导管进行的TIPS

        19世纪70年代晚期现代球囊血管成形导管的发明对于TIPS第一次成功用于临床起了很大作用。Guitierrez和Gurgener通过使用直径12毫米的血管成形球囊导管在发生门脉高压的狗的体内建立TIPS。这些门－肝瘘管使门脉压力恢复正常，而同时扩张部位周围区域只有少量出血。这些狗的体内建立的分流通道在一周内发生闭塞，但可通过重复球囊扩张再次开放。每周扩张一次、扩张五次后，形成一个大的分流通道，保持开放接近一年。

     1982年，多伦多大学Colapinto等人施行了第一例临床TIPS。他们使用一种直径9毫米的球囊导管，在肝－门静脉通道中保持充气状态12小时。分流通道的建立平均降低门脉压力18毫米汞柱，在接下来的门静脉造影中，食管曲张静脉不充盈。受到这一结果的激励，他们先对重度肝硬化和威胁生命的曲张静脉出血的6例患者施行了TIPS，而后又施行了20例。在建立TIPS前，他们栓塞的胃食管曲张静脉。15例患者分流术成功，门脉压力平均降低5.9毫米汞柱。然而长期结果并不太令人振奋。绝大部分患者发生了再出血；其中9人在一个月内死亡。3例患者因再出血需行手术门体分流，只有2例患者存活超过1年，无再出血发生。对7例患者的活检显示其中4例分流通道开放。假内膜增殖早在分流术后两周内既已出现（7）。再出血发生率高，即使在分流开放的情况下，说明单纯以球囊扩张肝内门－体通道不足以达到长期降低门脉压的目的。 多伦多大学的Colapinto第一个将此技术应用于患者，但并没有成功地重复这一技术。

1982年通过重复球囊扩张对肝硬化和胃食管曲张静脉出血的患者施行临床经颈内静脉肝内门体分流术

通过可扩张金属支架进行TIPS的动物试验

     19世纪80年代中期可扩张金属支架的发明使TIPS技术进步的最后一步。Palmaz等通过使用Palmaz球囊扩张支架人以其对发生门脉高压的狗详尽的试验建立了TIPS的基础。他们开创性的工作吸引了人们对TIPS的关注，促进了这一操作不久之后进入临床实践。他们在下腔静脉前壁和门静脉分支处间通过肝实质建立分流通道。随着支架直径扩张至10毫米，分流通道事实上成为门静脉主支的延续，从而使门静脉压力恢复正常。狗体内早期分流通道血栓形成和急性门脉高压是该操作遇到的一个问题，并常需要进行再通（11）。在患慢性门脉高压的狗中，结果更为振奋人心；所有的分流通道都保持开放。在整个研究的48周期间，这些分流通道将绝大部分门静脉血流转入下腔静脉。活检发现分流通道由一薄层假内膜覆盖，厚度约为1.0-1.5毫米，发生了完全的内皮化）。

      Rosch等人对无门脉高压的幼猪的工作证明了改进型、自膨式Gianturco Z支架适用于TIPS。下腔静脉和颈静脉左侧分支间建立的分流通道在4－6周内保持开放。那时在这些快速生长的动物中，肝实质组织向内生长和假内膜的增殖逐渐导致分流通道管腔的狭窄。

TIPS的早期临床研究

       随着技术的快速进步、新的工具和设备的发明及介入学家的热情的研究工作，大约15年后，这一梦想终于成为现实，TIPS成为临床上一项有用的操作并为全世界所广泛接受。

      TIPS时代的真正到来却是在其实验研究的20年后，球囊导管、支撑架和其他器械的出现和发展。1988年在德国Richter和他的同事在世界上成功地进行了第一例TIPS【3】，后来是1990年在美国进行了同样的工作。

 

 

        到2013年-也就是还不到十五年-TIPS临床研究经历了4个阶段：

 

        第一阶段：在国际上少数的中心进行的、小型的、试验性的、可行性研究。

 

        第二阶段：在单个或多个机构进行的、大型的、前瞻性试验，

 

        第三阶段：将ＴＩＰＳ与其它标准的治疗方法进行比较的大型的、对照的、随机的、多中心的试验。

 

        第四阶段：以覆膜支撑架和DIPS 为代表的TIPS技术改进

 

       回首15年的发展历程，TIPS 已经在门脉高压并发症的患者的治疗中，得到了它理所应得的地位，或仅次于其它已确立的治疗方法。尽管有许多不同的看法，TIPS还是迅速扩展开来。反对者称，来自随机对照的研究证据表明，TIPS仍然缺乏令人信服结果。  

 

        目前，有关TIPS循证医学研究结果仍然在争论中。但经验丰富的介入医生认识到某些特定的病人TIPS术后出现惊人的临床改善。这和我们对门静脉高压临床损害一般认识相一致。可我们不得不意识到TIPS术后病人长期临床随访结果，也就是患病的肝脏功能并未得到缓解，甚至会加重。医生和患者仅仅是等待不可预知的良机。

 

        比较TIPS的优缺点的前瞻性随机研究正在开展。有关执行这些雄心勃勃的计划的参加者需要想到，除了随机研究的一般标准外（如CHILD-PUGH'S分级），甚至有些情况有经验的临床医生也不能预知。譬如有些患者，TIPS术后放弃含酒精饮料，和继续酗酒的病人不同的预后，也需要被引入到资料中。

 

        TIPS的另一个临床事实是，TIPS病人通常在内科病房或消化内科住院，接受比以往在外科病房更为复杂的临床治疗。消化道出血病人经治疗得到的益处，已经从外科转到从事消化内科和介入治疗医生。这是消化内科医生面临的一个新的现实和挑战，似乎不是所有的医生都做好了准备。消化内科医生与介入医生更多合作将是是一个符合逻辑的变化。很不幸，很多消化科医生对于这一技术还不甚了解，甚至抱有偏见。

TIPS的主要适应症包括

适应症	证据
食道胃底静脉曲张 Esophageal variceal bleeding
挽救性TIPS salvage TIPS	1B
早期TIPS Early TIPS	1B
再次出血预防 secondary prophylaxis	1A
顽固性腹水 refractory acites	1A
Budd-Chiari syndrome	4
肝性胸水 hepatic hydrothorax	4
Hepatorenal syndrome	2B
姑息性TIPS palliative TIPS？	？

 在中国，TIPS已经被各个专业的医生所掌握，包括介入科、内科、外科等。主要的问题是适应症的问题，TIPS是否可以用于首次出血预防。

 

        本论坛将审视TIPS的适应症和已确立的操作的技术，总结到目前为止发表的临床试验结果。介绍未来的研究方向。

 

 

1. Rösch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology. 1969 Apr;92(5):1112-4 

 

2. Colapinto RF, Stronell RD, Birch SJ, Langer B, Blendis LM, Greig PD, Gilas T. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Grüntzig balloon catheter. Can Med Assoc J. 1982 Feb 1;126(3):267-8.

 

3. Richter GM, Palmaz JC, Nöldge G, Rössle M, Siegerstetter V, Franke M, Wenz W. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt. A new nonsurgical percutaneous method.  Radiologe. 1989 Aug;29(8):406-11. German.