杨宁介入医学网

本文是一篇关于选择性微导管栓塞治疗严重结肠出血的研究论文。研究对象为因各种原因（如憩室病、血管畸形、盲肠溃疡或未知原因）导致严重结肠出血的患者。研究评估了微导管栓塞术在这些患者中的疗效和安全性。

研究目的
 

• 评估微导管栓塞术：研究旨在评价微导管栓塞术在治疗严重结肠出血患者中的效果。

材料与方法
 

• 患者群体：共27名患者因不同原因（憩室病19例、血管畸形6例、盲肠溃疡1例、未知原因1例）接受微导管栓塞术。

• 手术过程：所有手术均使用微导管，栓塞部位包括瓦萨·雷克塔动脉或德伦蒙边缘动脉。其中，12名患者的肠系膜上动脉分支被栓塞，12名患者的肠系膜下动脉分支被栓塞，1名患者的两支动脉分支均被栓塞。

结果

• 技术成功率：93%（25/27）的手术达到了技术成功。

• 即时止血率：96%（26/27）的患者实现了即时止血，其中一名失败的手术由于肠系膜下动脉的闭塞性分离而止血。

• 再出血情况：3名患者在24小时内再次出血，其中一名通过内镜烧灼治疗，两名接受了右半结肠切除术。

• 并发症：一名接受右半结肠切除术的患者病理分析发现缺血改变，另一名接受双侧肠系膜动脉栓塞的患者发生肠梗死，需要左半结肠切除术。

• 长期临床成功：81%（22/27）的患者达到了长期临床成功。

结论

• 有效性与耐受性：治疗严重结肠出血的微导管栓塞术是一种有效且耐受性良好的方法。

本文通过回顾性分析27例严重结肠出血患者的微导管栓塞术，展示了该治疗方法在技术成功率、即时止血率和长期临床成功率方面的良好表现。尽管有少数患者出现再出血和并发症，但总体而言，微导管栓塞术被证明是治疗严重结肠出血的有效且安全的方法。核心观点在于，微导管栓塞术为严重结肠出血提供了一种有效的非手术治疗选择。

本文是一篇关于经动脉栓塞（TAE）治疗急性下消化道出血（LGIB）的荟萃分析。研究目的是通过分析过去二十年内发表的文献，确定TAE的技术成功率、再出血率和术后缺血率。该研究检索了PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，并进行了亚组分析，以探讨不同时间段和栓塞剂对结果的影响。

研究背景

• 技术挑战：TAE在急性LGIB中的应用具有技术挑战性，需要在止血和组织缺血之间取得平衡。

• 研究目标：确定TAE的技术成功率、再出血率和术后缺血率。

研究方法

• 数据库查询：检索了PubMed、Embase和Cochrane Library数据库。

• 数据提取：提取了技术成功率、再出血率和缺血率等数据。

• 基线特征：包括作者、发表年份、地区、研究设计、栓塞材料和超选择性栓塞百分比。

• 亚组分析：根据发表时间和栓塞剂进行亚组分析。

研究结果

• 纳入研究：共纳入66项研究，涉及2121名接受栓塞治疗的患者。

  • 内镜管理：34.5%的患者尝试了内镜管理。

• 总体结果

  • 技术成功率：97.0%

  • 再出血率：20.7%

  • 术后缺血率：7.5%

• 时间分组结果

  • 2010年后发表的研究：技术成功率更高（97.8% vs 95.2%），再出血率更低（18.6% vs 23.4%），缺血率更低（7.3% vs 9.7%）。

• 栓塞材料比较

  • NBCA vs 微导管：NBCA再出血率较低（9.3% vs 20.8%），但术后缺血率较高（9.7% vs 4.0%）。

• 预测因素

  • 再出血预测因素：凝血障碍（P = .034）、强心药使用（P = .040）、恶性肿瘤（P = .002）。

  • 死亡预测因素：出血性休克（P < .001）、强心药使用（P = .026）、恶性肿瘤（P < .001）、凝血障碍（P = .002）、输血（P < .001）、肠炎（P = .023）。

• 经验性栓塞 vs 目标栓塞

  • 止血率：经验性栓塞与目标栓塞相似（23.6% vs 21.1%）。

  • 缺血风险：经验性栓塞缺血风险更高（14.3% vs 4.7%）。

研究结论

• TAE的安全性和有效性：对于LGIB，TAE具有较高的技术成功率和较低的术后缺血风险，其安全性和有效性在过去十年中有所提高。

• NBCA与微导管的比较：与微导管相比，NBCA似乎提供了更持久的止血效果，但缺血风险也更高。

• 未来研究需求：由于现有证据的异质性，未来需要更多的前瞻性比较研究。
   

知识进展
 

• 高技术成功率和可接受的再出血及缺血率：急性LGIB栓塞显示出高技术成功率和可接受的再出血及症状性缺血率。大多数在常规术后结肠镜检查中发现的缺血标志是轻微的。

• NBCA与微导管的对比：虽然NBCA似乎提供了更持久的止血效果，但也与更高的缺血风险相关。

• 再出血和死亡的预测因素：凝血障碍、恶性病史和强心药使用是再出血和死亡的预测因素。

• 术后内镜检查的必要性：常规术后内镜检查评估缺血不是必需的。

本文通过荟萃分析了过去二十年内关于TAE治疗急性下消化道出血的文献，得出了TAE具有较高的技术成功率和较低的术后缺血风险的结论。研究还发现，与微导管相比，NBCA虽然提供了更持久的止血效果，但缺血风险也更高。此外，凝血障碍、恶性病史和强心药使用是再出血和死亡的预测因素。尽管TAE的安全性和有效性在过去十年中有所提高，但由于现有证据的异质性，未来仍需进行更多的前瞻性比较研究。

超选择性栓塞术

究竟栓塞几根边缘动脉发出的分支是可以耐受的？是不能拿人来试一试的。所以本文是一篇关于实验研究的论文，旨在评估通过选择性栓塞上腔肠动脉（SMA）分支（在vasa recta水平）使用N-丁基氰丙烯酸酯（NBCA）后，小肠缺血变化的程度。研究对象为六只狗，通过栓塞不同数量的vasa recta分支，并在栓塞后24小时处死动物，以观察和比较不同栓塞程度对小肠组织的影响。

研究目的
 

• 评估小肠缺血变化：研究通过选择性栓塞SMA分支（vasa recta水平）使用NBCA后，小肠缺血变化的程度。

材料与方法
 

• 实验对象：六只狗。

• 栓塞操作：在五支独立的SMA分支（vasa recta水平）中进行选择性栓塞，使用NBCA。

• 分组标准：

  • 组A：栓塞三支或更少的vasa recta。

  • 组B：栓塞四支或更多的vasa recta。

• 时间点：所有狗在栓塞后24小时被处死。

• 组织学评价：由病理学家对栓塞段的粘膜层、粘膜下层和肌肉层进行组织学评价。

结果

• 组A（n=15）：

  • 正常发现：7个段（47%）正常。

  • 轻度缺血变化：

    • 粘膜层：8个段。

    • 粘膜下层：4个段。

    • 肌肉层：1个段。

• 组B（n=15）：

  • 缺血变化：

    • 粘膜层：所有15个段。

    • 粘膜下层：14个段。

    • 肌肉层：10个段。

• 统计差异：组A和组B之间的缺血损伤差异具有统计学意义。

结论

• 栓塞影响：

  • 三支或更少vasa recta：相对可耐受。

  • 四支或更多vasa recta：增加显著小肠缺血损伤的风险。

• 进一步研究：需要进一步的研究来确定这些发现对人体的临床意义。

本文通过实验研究了选择性栓塞肠系膜动脉（SMA）分支（vasa recta水平）使用N-丁基氰丙烯酸酯（NBCA）后，小肠缺血变化的程度。研究发现，栓塞三支或更少的vasa recta对小肠的影响较小，而栓塞四支或更多的vasa recta则可能导致显著的小肠缺血损伤。这一发现对于理解该手术技术的安全性和潜在风险具有重要意义，但作者也指出，需要进一步的研究来验证这些发现是否适用于人类患者。核心观点是，选择性栓塞的数量直接影响小肠的缺血损伤程度，临床上应谨慎考虑栓塞的范围。



 

        如何评价动脉源性消化道出血动脉栓塞治疗的结果。

1. 动脉源性消化道出血依据病因分类若不治疗的结果

2. 动脉源性消化道出血依据部位分类动脉栓塞治疗的结果

     上消化道出血长期（prolonged）成功率65%


3. 动脉源性消化道出血动脉栓塞与外科治疗的比较

4. 动脉源性消化道出血动脉栓塞失败再出血的多因素分析和独立因素分析
 

消化道出血后的预后

不治疗再出血为10-15%，需要血管内治疗或外科治疗；尽管过去20年死亡率稍有下降，但仍然估计为2-20%。再出血的预后因子和年龄＞65岁、休克、全身状态不佳、伴有合并症、较低的血红蛋白水平（＜7g/dL 和肛检仍然有鲜血[1]。而死亡的临床预测因子为年龄、恶性病变、食道静脉曲张出血、再出血、住院病人和美国麻醉医师协会的体格分级（American Society of Anesthesiologists  score ，ASA)[2]。

上消化道出血栓塞后再出血的预测因子，临床相关最强因子是凝血障碍，操作相关的最强因子是单独使用弹簧栓子[4]。





什么是下消化道出血栓塞后再出血的预测因子？

Loffroy 等人曾综合复习了消化道出血栓塞相关并发症之再出血[4]
 

上消化道出血出血栓塞后再出血与临床相关的最强因素是凝血功能障碍，最强的技术因素是单独使用弹簧栓子[4]。


但什么是下消化道出血栓塞后再出血的影响因子呢？
 

再次治疗的临床成功率（Secondary clinical success ）＞90%，死亡率10-25%。


消化道出血栓塞影响生存的因素


靶向栓塞和经验性栓塞的比较

共有九个回顾性比较研究的统计学分析
 

经动脉栓赛与外科比较

消化道出血栓塞与外科比较

Loffroy R. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding resistant to endoscopic hemostasis: will transcatheter embolization replace surgery? Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(1):118

 

但是.....
 

栓塞与外科比较相同因素分析不同作者的结论不一样。


        Jairath 等人[5]分析了英国212家医院的4478例非食道静脉曲张内窥镜治疗失败后外科和介入治疗的病人，认为非食道静脉曲张出血少于4%病人需要外科或血管栓塞补救治疗（salvage therapy）术后死亡率反映了年龄，伴发疾病和出血的严重性。值得进行前瞻性研究以建立TACE安全性和有效性评估，以替代外科手术作为内窥镜治疗失败后的消化道出血的治疗手段。

有关非食道静脉曲张消化道出血正在进行的临床研究，




该临床试验随机比较高危险溃疡内镜止血失败后外科治疗与内窥镜治疗的比较。

总之，介入放射学医生已经在顽固性消化道出血处理上扮演重要的角色。

其中下列文章给了我们重要的启示。
 

	Most frequent: microcoils, 500-700 PVA microspheres, gelatin foam In case of massive bleeding: glue or EVOH may be considered but with increased risk of ischemia ??? Severe ischemic complications requiring surgery: 2%

1. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.

2. Marmo R, Del Piano M, Rotondano G, Koch M, Bianco MA, Zambelli A, Di Matteo G, Grossi E, Cipolletta L; PNED 1 Investigators; PNED 2 Investigators, Prometeo Investigators.  Mortality from nonulcer bleeding is similar to that of ulcer bleeding in high-risk patients with nonvariceal hemorrhage: a prospective database study in Italy.  Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):263-72,

3. Valek V, Husty J. Quality improvement guidelines for transcatheter embolization for acute gastrointestinal nonvariceal hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Jun;36(3):608-12. 

5. Jairath V, Kahan BC, Logan RF, Hearnshaw SA, Dore CJ, Travis SP, Murphy MF, Palmer KR. National audit of the use of surgery and radiological embolization after failed endoscopic haemostasis for non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Br J Surg. 2012 Dec;99(12):1672-80. doi: 10.1002/bjs.8932. Epub 2012 Sep 28.

7.