如何评价动脉源性消化道出血动脉栓塞治疗的结果。
1. 动脉源性消化道出血依据病因分类若不治疗的结果
2. 动脉源性消化道出血依据部位分类动脉栓塞治疗的结果
上消化道出血长期（prolonged）成功率65%
3. 动脉源性消化道出血动脉栓塞与外科治疗的比较
4. 动脉源性消化道出血动脉栓塞失败再出血的多因素分析和独立因素分析
消化道出血后的预后
不治疗再出血为10-15%，需要血管内治疗或外科治疗；尽管过去20年死亡率稍有下降，但仍然估计为2-20%。再出血的预后因子和年龄＞65岁、休克、全身状态不佳、伴有合并症、较低的血红蛋白水平（＜7g/dL 和肛检仍然有鲜血[1]。而死亡的临床预测因子为年龄、恶性病变、食道静脉曲张出血、再出血、住院病人和美国麻醉医师协会的体格分级（American Society of Anesthesiologists score ，ASA)[2]。
美国麻醉协会（ASA）体格状态分级及麻醉手术后死亡率
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分级 |
说明 |
死亡率 |
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I |
病人无器质性病变，无生理、生化或精神方面的紊乱，需 要手术的病变范围小，不会造成全身性紊乱，如：疝修补 术、子宫切除术。 |
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II |
病人有轻度全身性疾病， 如：轻度高血压或轻度糖尿病者。 |
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III |
全身性疾病，但程度无法估计，如：近来有心肌梗死或严重毒性甲状腺肿者 |
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IV |
严重的全身性疾病，已危及生命，并且不能通过手术改善， 如：肺功能不全或终末期肺部疾患 |
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V |
生命垂危，随时有死亡可能、冒险手术求生者，如：主动 脉夹层动脉瘤破裂或肠系膜血栓形成者。 |
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上消化道出血栓塞后再出血的预测因子，临床相关最强因子是凝血障碍，操作相关的最强因子是单独使用弹簧栓子[4]。
什么是下消化道出血栓塞后再出血的预测因子？
Loffroy 等人曾综合复习了消化道出血栓塞相关并发症之再出血[4]
消化道出血栓塞并发症
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文献/年 |
例数 |
与再出血相关的单因素分析（p＜0.05） |
与再出血相关的多因素分析（p＜0.05） |
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Encarnacion/1995 |
29 |
- 凝血功能障碍 |
- 凝血功能障碍 |
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Walsh/1999 |
50 |
- 手术操作时间较长
- 输血较多
- 外科手术史 |
- 操作时间过长
- 输血较多
- 外科手术史 |
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Schenker/2001 |
163 |
NA |
- 多系统衰竭
- 凝血功能障碍
- 继发于创伤的出血或微创手术后的出血 |
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Defreyne/2001 |
20 |
- 失血（Hg ＜80g/L）
- 低容量性休克
- 糖皮质激素的应用
- 操作前前输血较多
- 操作前前新鲜冻干血浆输入较多 |
NA |
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Aina/2001 |
75 |
- 凝血功能障碍
- 有肝硬化 |
- 凝血功能障碍
- 仅使用弹簧栓子栓塞 |
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Poultsides/2008 |
57 |
- 操作前输血超过6单位 |
- 操作前多于6个单位输血
- 以前存在十二指肠溃疡的缝合结扎 |
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Loffroy/2009 |
60 |
- 凝血功能障碍
- ≥2合并疾病
- 术前前休克时间较长
- 术前输血较多
- 弹簧栓子作为唯一的栓塞剂使用 |
凝血功能障碍
- 弹簧栓子是唯一的栓子
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上消化道出血出血栓塞后再出血与临床相关的最强因素是凝血功能障碍，最强的技术因素是单独使用弹簧栓子[4]。
但什么是下消化道出血栓塞后再出血的影响因子呢？
消化道出血的结果[3，4]
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上消化道出血 |
下消化道出血 |
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技术成功率 |
93% |
95% |
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临床成功率 |
71% |
76% |
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再出血率 |
29% |
24% |
再次治疗的临床成功率（Secondary clinical success ）＞90%，死亡率10-25%。
消化道出血栓塞影响生存的因素
靶向栓塞和经验性栓塞的比较
共有九个回顾性比较研究的统计学分析
Target vs empiric embolization
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单因素分析（Univariate analysis） |
多因素分析（Multivariate analysis） |
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+ Walsh et al. 1999 (25 vs 25)
+ Defreyne et al. 2001 (15 vs 5)
+ Padia et al. 2009 (36 vs 72)
+ Ichiro et al. 2011 (23 vs 36)
+ Arrayeh et al. 2012 (42 vs 56)
|
+ Schenker et al. 2001 (60 vs 103)
+ Aina et al. 2001 (46 vs 29)
+ Poultsides et al. 2008 (35 vs 22)
+ Loffroy et al. 2011 (36 vs 21)
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靶向栓塞与经验性栓塞两组间没有统计学上显著差异 |
经验性栓塞并没有发现与血管造影失败相关的独立预测因素，也并不影响栓塞的后果 |
经动脉栓赛与外科比较
消化道出血栓塞与外科比较
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Loffroy R. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding resistant to endoscopic hemostasis: will transcatheter embolization replace surgery? Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(1):118
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但是.....
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项 |
作者 |
栓塞 |
外科 |
p 值 |
|
平均年龄（年） |
Ripoll
Defreyne
Eriksson
Venclauskas
Wong
Ang
|
75.2
?
76
69.6
73.1
66.5 |
63.3
?
71
61.9
71.1
68.2 |
P < 0.05
P > 0.05 |
|
合并疾病（%） |
Ripoll
Defreyne
Eriksson
Venclauskas
Wong
Ang
|
90.3
17.4
58
75
87.5
69.8 |
79.5
15.7
47
40
87.5
33.3 |
P < 0.05
P > 0.05 |
|
凝血障碍（%） |
Ripoll
Defreyne
Eriksson
Venclauskas
Wong
Ang
|
25.8
21.7
?
52.4
15.6
? |
5.1
12.2
?
39.5
16.1
? |
P < 0.05
P > 0.05
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栓塞与外科比较相同因素分析不同作者的结论不一样。
Jairath 等人[5]分析了英国212家医院的4478例非食道静脉曲张内窥镜治疗失败后外科和介入治疗的病人，认为非食道静脉曲张出血少于4%病人需要外科或血管栓塞补救治疗（salvage therapy）术后死亡率反映了年龄，伴发疾病和出血的严重性。值得进行前瞻性研究以建立TACE安全性和有效性评估，以替代外科手术作为内窥镜治疗失败后的消化道出血的治疗手段。
有关非食道静脉曲张消化道出血正在进行的临床研究，
该临床试验随机比较高危险溃疡内镜止血失败后外科治疗与内窥镜治疗的比较。
总之，介入放射学医生已经在顽固性消化道出血处理上扮演重要的角色。
其中下列文章给了我们重要的启示。
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-
Most frequent: microcoils, 500-700 PVA microspheres, gelatin foam
-
In case of massive bleeding: glue or EVOH may be considered but with increased risk of ischemia ???
-
Severe ischemic complications requiring surgery: 2%
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1. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.
2. Marmo R, Del Piano M, Rotondano G, Koch M, Bianco MA, Zambelli A, Di Matteo G, Grossi E, Cipolletta L; PNED 1 Investigators; PNED 2 Investigators, Prometeo Investigators. Mortality from nonulcer bleeding is similar to that of ulcer bleeding in high-risk patients with nonvariceal hemorrhage: a prospective database study in Italy. Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):263-72,
3. Valek V, Husty J. Quality improvement guidelines for transcatheter embolization for acute gastrointestinal nonvariceal hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Jun;36(3):608-12.
4. Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK, Geschwind JF. Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Dec;33(6):1088-100.
5. Jairath V, Kahan BC, Logan RF, Hearnshaw SA, Dore CJ, Travis SP, Murphy MF, Palmer KR. National audit of the use of surgery and radiological embolization after failed endoscopic haemostasis for non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Br J Surg. 2012 Dec;99(12):1672-80. doi: 10.1002/bjs.8932. Epub 2012 Sep 28.
7.
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