关于慢性下肢动脉缺血介入治疗的适应症我们正在经历一个不断认识的过程。根据现有的标准我们有四个分组建议。
评论： TASC 共识合作组织（The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Working Group）在2000年1月颁布了根据周围动脉疾病影像学特点制订的临床分期，其目的是指导相关的临床医生选择他们在日常工作中的治疗方式。后来觉得不合适在2007年又制订了一个能把非专业医生看昏了头的TASC II，如上图表。TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，而其对于临床究竟有重要指导意义。
根据以上经过修改过的TASC II 下肢动脉缺血分型，你认为 如果同时存在长短不一的髂动脉和股腘动脉狭窄或闭塞病变究竟属于哪种分型呢？很显然哪型都不是！如果真的要分型的话属于：主髂动脉的D型+股腘动脉的D型。有这样的“2D”分型吗？这说明了一个问题，这个TASC II分型不太适合临床日常工作的复杂情况。术前认真地“计算”狭窄或闭塞的数量、长度、部位和严重程度去选择应该开放手术呢还是腔内治疗，按照所谓TASC II的推荐 A 级病变局限应该选择腔内治疗，因为有较好的预期结果；D 级病变应该选择手术治疗，B 级病变较A期病变少有延长，但比起外科手术的危险和预期通常的情况下腔内治疗患者获益更多，因此仍然以腔内治疗为主；C 级病变手术治疗患者获益更多。正确评估血管病变选择最佳治疗方案或许是重要的，但问题是你能正确地评估吗？你也能正确的选择吗？
如果说处在A 级和D 级还可以区分的话，B 级，尤其是C 级的病变判定标准则更为模糊，导致存在TASC II分级存在偏差，从而导致治疗选择上的不同，在过去介入放射科医生和血管外科医生这种分级判定和选择上的偏差尤为严重。现在好点啦（呵呵）。尽管与TASC I 相比，TASC II 的制定让欧州和北美在全球化思想的指导下，加入了亚洲、大洋洲甚至非洲研究报告及经验，其分期较TASC I 发生了较大的变化，提高了腔内治疗的指征。但其可靠性、客观性和实用性是我们需要进一步思考的问题。心存疑问地想说，“你说的对吗？你说的真的能指导日常的临床实践吗？” Ichihashi 等人 比较主髂动脉 TASC-II C/D 和 TASC-II A/B之间初始支撑架治疗的长期结果。文章显示 TASC-II CD（9%）并发症发生率显著高于 TASC-II（3%），但累积开通率两组间没有显著性差异。  主髂动脉不同TASC-II 分型血管内治疗初始开通率的比较（没有显著性差异）
作者的报告说明不管主髂动脉慢性缺血性疾病的TASC什么分型，当有适应症时，一线考虑血管内治疗。TASC-II D型病变合并其它严重伴发症时也可以考虑初始血管内治疗，只要操作是由有经验的介入医生进行。一般考虑初始就进行支撑架治疗。 以上是主髂动脉病例那么股腘动脉呢？ Han 等人比较[2] 股腘动脉TACS 分级血管内治疗初始、辅助初始和二次治疗开放率（secondary patency rate）的结果。TASC A+B 和TASC C型病变的二次治疗开放率没有显著的差异(以下图表）。
2年次级开放率
对于腘以下动脉病变，如果是慢性下肢缺血治疗的适应症应该考虑血管内为一线治疗，最好进行血管内治疗。通常进行血管扩张术，支撑架植入仅在血管成形术失败时才考虑。
事实上，很多病人有间歇性跛行并不一定发展成严重的下肢动脉缺血；甚至保守治疗加上锻炼可以通过侧支循环形成可以达到临床缓解。应该基于症状的严重程度而不是仅仅依赖病变的影像决定治疗的选择。医生应该权重治疗的获益和潜在的并发症决定治疗的选择。 还有一个被称之为Fontaine分类：
I 期：无症状
关于下肢ASO的Rutherford分类： 其实临床症状才是选择治疗的关键因素，如上表红框所示。但症状不断升级的适应症，预示着你治疗追求的目标会逐渐降低，当一个间歇性跛行患者进行血管内治疗时，你可能会想到肢体拯救，减少症状复发和进展，初始开通率或累积开通率，但患者出现休息痛甚至溃疡或组织缺损的情况下，可能的追求变成减少再次干预率，甚至是维持患者独立生活的能力（Taylor et al. J Am Col Surg. 2009;208:770）。
大量的临床实践中彰显下肢动脉缺血介入治疗安全和有效的优势，人们的经验和技术成熟其实早已经超越滞后的2007年发表的TASC II 分级，有经验的操作者内心中的TASC III 甚至 TASC IV 早已经出台。他们在临床实践中着重分析血管开通的技术成功的影像学标准，而不是扑在计算机上仔细繁琐地“计算” 狭窄或闭塞的数量、长度、部位和严重程度，关注和创造达到技术成功的“细枝末节”的技巧，以及困难病例联合治疗（Hybrid）的可能性分析。
对于长期在这领域内摸爬滚打的经验者，所谓根据分级/分期/分类标准制定治疗的选择。循证医学和临床路径是国家为了节约卫生事业投入，效率公平应用社会公共财富，抑制恶意过度医疗的举措，但和临床医生为病人看病的临床自主权无关。循证医学有时也是一把双刃剑。 1. Ichihashi et al. Long-term outcomes for systematic primary stent placement in complex iliac artery occlusive disease classified according to TASC-II. J Vasc Surg 2011 Apr;53(4):992-9 2. Han DK, Shah TR, Ellozy SH, Vouyouka AG, Marin ML, Faries PL. The success of endovascular therapy for all TransAtlantic Society Consensus graded femoropopliteal lesions. Ann Vasc Surg. 2011 Jan;25(1):15-24 (责任编辑：Mr.Editor) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
