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消化道出血栓塞的并发症

时间:2018-05-25 16:08来源:未知 作者:Mr.Editor
肠梗塞[5] :9%。 再出血 上消化道出血栓塞后的再出血率为27% [1-3]。而外科术后消化道出血的再发生率也是27%。 意外栓塞 1. Ripoll C, Banares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterialembolisation and surgery for treatment of bleed
        非食道静脉曲张消化道出血的血管内治疗围手术期相关并发症发生率大约在10%左右,包括血管造影相关并发症、血管收缩剂使用相关并发症和栓塞相关并发症和死亡。临床相关的患者基本条件如年龄和伴发疾病与围手术期相关并发症强烈相关;而操作相关围手术期并发症包括与临床结果无关的并发症和急性肠缺血并发症(<5%)。


1. 血管造影相关并发症

(1)穿刺部位相关并发症 ( Puncture site complications )
(2)CIN -造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy:此病人人群较高
(3)其它全身并发症:心肌缺血、败血症和过敏反应


2. 血管收缩剂使用相关并发症心律失常、血栓,心肌缺血,体液潴留(fluid retension)

3. 栓塞相关并发症[6,8]

(1)肠道缺血(Bowel ischemia )/梗死:发生率0-4%;下消化道出血>上消化道出血;微粒>明胶海绵颗粒>弹簧栓子;缺血性改变大多数是自限性的。肠梗塞[5] :9%。


(2)意外栓塞:(?%)但罕见

女,74岁 多种疾病和间歇性消化道出血,红细胞标记扫描出血部位被定位在右下腹,回场末段或升结肠。早先血管造影和内视镜为阴性。两天后再次大出血。

Onyx 胶非靶血管栓塞
 
选择性肠系膜上动脉造影发现造影剂外溢,在结肠的起始部位 选择性肠系膜上动脉造影发现造影剂外溢
选择性回盲动脉造影证实选择性肠系膜上动脉造影进一步证实出血 在超选择造影病变更清晰
经微导管注射Onyx 18 Onyx 18 注射



胶返流到上一级血管,而微导管被粘在血管内。在试图后撤时,微导管和血管造影导管的关系变成这个样子 普通血管造影管被撤出(需要在体外剪断微导管才能撤出),经剪断的微导管置入微导丝(不然不够置换的长度),换8F的鞘,置入8F引导导管,在导丝引导下肾动脉引导导管进入肠系膜上动脉开口
在体外事前将圈套器套入微导管的断端,使微导管始终保持在圈套器内。圈套器圈在引导导管内沿微导管上行。套器过来啦, 拉吧!
接着拉! 出来了,血管造影导管进入SMA



最后结果,出血停止。病人稳定,没有缺血体征。但24小时后的内窥镜的随访显示相应部位缺血的粘膜。





(3)弹簧栓子释放位置不良或移位(1-3%)。

腹主动脉瘤血管移植物前,发现肠系膜下动脉开放。预防性肠系膜下动脉栓塞
腹主动脉瘤,造影发现开放的肠系膜下动脉 选择性肠系膜下动脉造影显示其开放
微弹簧栓子释放显示位置不良。主要由于弹簧栓子的成篮直径过大。 取出后重新置放,远端痉挛被发现
取出后重新置放 肠系膜上动脉造影显示,栓塞远端肠系膜下动脉供血由边缘动脉参与。

        预防推式弹簧栓子释放时位置不良可选择正确直径大小或使用可脱微弹簧栓子。



(4)痉挛/夹层(2%)





(5)导管相关血栓形成(罕见)


4. 再出血

        出血部位血管丰富(abundant vascular supply),缺血并发症的几率低,但潜在持续性或复发出血的几率高。上消化道出血栓塞后的再出血率为27% [1-3]。而外科术后消化道出血的再发生率也是27%。栓塞后30天再出血率为23%-45%,特别是经验性栓塞(血管造影并没有发现出血源)。上消化道出血栓塞后再出血的预测因子,临床相关最强因子是凝血障碍,操作相关的最强因子是单独使用弹簧栓子[6]。


Loffroy 等人曾综合复习了消化道出血栓塞相关并发症之再出血

消化道出血栓塞并发症
文献/年 例数 与再出血相关的单因素分析(p<0.05) 与再出血相关的多因素分析(p<0.05)
Encarnacion/1995 29 - 凝血功能障碍 凝血功能障碍
Walsh/1999 50 - 手术操作时间较长
- 输血较多
- 外科手术史
操作时间过长
- 输血较多
- 外科手术史
Schenker/2001 163 NA - 多系统衰竭
- 凝血功能障碍

- 继发于创伤的出血或微创手术后的出血
Defreyne/2001 20 - 失血(Hg <80g/L)
- 低容量性休克
- 糖皮质激素的应用
- 操作前前输血较多
- 操作前前新鲜冻干血浆输入较多
NA
Aina/2001 75 - 凝血功能障碍
- 有肝硬化
凝血功能障碍
- 仅使用弹簧栓子栓塞
Poultsides/2008 57 - 操作前输血超过6单位 - 操作前多于6个单位输血
- 以前存在十二指肠溃疡的缝合结扎
Loffroy/2009 60 - 凝血功能障碍
- ≥2合并疾病
- 术前前休克时间较长
- 术前输血较多
- 弹簧栓子作为唯一的栓塞剂使用
凝血功能障碍
- 弹簧栓子是唯一的栓子



86F 间断消化道出血,需输血治疗。内窥镜12指肠溃疡治疗失败

反复栓塞仍然间歇性出血。


5. 死亡[6,7]

(1)30天死亡率9%-31%
(2)相关操作死亡率<5%



结论:血管内治疗消化道出血的并发症有多种,但发生率少见。也是可预防和处理的。
 
 
1. Ripoll C, Banares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterial embolisation and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol 2004;15:

2. Defreyne L, De Schrijver I, Decruyenaere J, et al. Therapeutic decisionmaking in endoscopically unmanageable nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:897-905.

3. Eriksson LG, Ljungdahl M, Sundbom M, et al. Transcatheter arterial embolisation versus surgery in the treatment of upper gastrointestinal
bleeding after therapeutic endoscopy failure. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:1413-8

4. S. Mirsadraee , P. Tirukonda , A. Nicholson , S.M. Everett , S.J. McPherson  Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: A systematic review. clinical Radiology 2011 Jun;66(6):500-9.

5. Lang EK. Transcatheter embolisation in management of hemorrhage from duodenal ulcer: long-term results and complications. Radiology 1992 1992 Mar;182(3):703-7.

6. 
Yap FY, Omene BO, Patel MN, Yohannan T, Minocha J, Knuttinen MG, Owens CA, Bui JT, Gaba RC.  Transcatheter embolotherapy for gastrointestinal bleeding: a single center review of safety, efficacy, and clinical outcomes.  Dig Dis Sci. 2013 Jul;58(7):1976-84.

7. Tan KK, Wong D, Sim R.  Superselective embolization for lower gastrointestinal hemorrhage: an institutional review over 7 years. World J Surg. 2008 Dec;32(12):2707-15

8. Walker TG. Acute gastrointestinal hemorrhage.  Tech Vasc Interv Radiol. 2009 Jun;12(2):80-91.

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