选择包括 1. 弹簧栓子 2. 明胶海绵 3. 栓塞微粒 4. 液体栓塞剂 我们往往根据自己的经验，听别人说的经验和文献的报告选择上述栓塞剂，并没有专家共识。但很多栓塞物质的选择或者是单独应用或者是联合应用。 （微）弹簧栓子的选择 主要是推式（pushable）或可脱式（detachable）弹簧栓子。包括0.018“的微弹簧栓子或0.035”的普通弹簧栓子，不锈钢或铂金材料制成，带有合成纤维纤毛或水凝胶，甚至是裸弹簧栓子。弹簧栓子的构型如下图：
应用弹簧栓子主要是依赖其机械性的血流阻塞作用。它的选择主要决定于： 1. 导管或微导管至出血点的位置 2. 血管的直径 3. 侧支循环情况 4. 花费（保险政策） 5. 病变的类型：炎症、血管异常增殖... 什么叫导管或微导管至出血点的位置？ 所谓微导管的位置， 上消化道出血：就是锁定在上消化道到出血的壁动脉（mural artery），如胃十二指肠动脉，胃左动脉的盲栓塞。 下消化道出血：微导管的位置要求在系膜（mesenterium）。 1. 近端：第一个到最后一个弓 2. 远端：最后的肠系膜动脉弓：结肠中动脉和结肠左动脉之间=Drummond 边缘动脉 3. 肠壁内（vas rectum，straight artery）
微导管在直小动脉（vasa recta）
侧支循环：下消化道出血的弹簧栓子栓塞
技术进步使微弹簧栓子更多地应用于下消化道出血的栓塞 消化道出血栓塞剂使用趋势(文献复习 up to 2004) [1]  所有消化道出血的栓塞剂使用趋势（2009-2013， N=703） Luc Defreyne, Ghent University Hospital, Belgium （GEST 2013）  上消化道出血栓塞剂使用趋势（文献复习2009-2013，N=522）  Luc Defreyne, Ghent University Hospital, Belgium（GEST 2013） 但单独使用弹簧栓子的栓塞在统计学上与再出血发生率相关[2，3]。 明胶海绵的选择 主要用于上消化道出血，机理是机械性和血栓性（可吸收）阻塞出血血管
通常是在手术台上自制（用剪刀切割）成小块，用造影剂浸泡混合成明胶海绵胶浆（以利于向更末梢的血管渗透）。可以通过1-3ml注射器通过5F普通造影导管或微导管注射。用于阻塞较大的血管或与弹簧栓子联合应用。单独的弹簧栓子有时和胃十二指肠动脉的再出血有关，可以和明胶海绵联合应用[2，3] 明胶海绵：与PVA相似。“shaved with the blade in 45° angle”  Vascular Embolotherapy 2006, Golzarian et al.
所谓经验性栓塞是血管造影未能发现上消化道出血来源，经验判定可能出血来自于胃左动脉或十二指肠动脉
但是单独使用明胶海绵栓塞的成功率较低（＜65%） 微粒的选择 因为微导管的出现微粒用于消化道出血才开始被重视。微粒用于消化道出血的主要机理是血流导向（有限度渗透）充盈和阻塞直小血管（vasa recta）和壁动脉（mural arteries）。
微粒包括明胶海绵微粒，PVA，其它的聚合物微粒包括 trisacryl gelation，Polyzene®-F（校正和非校正微球）。 微粒的准备： PVA：一瓶用20ml造影剂+20ml盐水；1ml 注射器0.2ml 混合物注射。 校准微球：试图较深的血管渗透，仅有一个间接的报告[4]。 什么情况下使用微粒进行消化道出血的栓塞？这取决于： 1. 微导管到出血点的位置 2. 病变的类型：血管异常增殖或AVM 3. 侧支循环情况 4. 血管的直径 5. 花费（cost） 什么叫微导管到出血点的位置？
微导管必须在出血相关的直小动脉动脉内，才考虑用PVA。不用微弹簧栓子是因为直小动脉太长，微导管介入可能导致直小动脉的痉挛。从直小动脉近端开口将PVA，依血流导向“漂”到血管病变部位比较安全。 什么叫根据病变的类型决定是否使用微粒？
校准微球消化道出血栓塞？ Yap 等人间接报告了95例胃肠道出血的栓塞治疗，其中13例单独使用PVA 和 水凝胶微球300-500μm 到 900-1200μm[4]。 消化道出血的液体栓塞剂 包括 N-butyl 2-Cyanoacrylate （NBCA，glue）-α-氰基丙烯酸正丁脂 Histo-acryl，（Braum）-羟丙氰化丙烯酯 Glubran-2 （MTI） TruFill（Cordis）
Ethylene vinyl alcohol polymere （Onyx ® EV3） Ethanol，Ethibloc，detergent-type sclerosans Thrombin，Platelets，autologous clot 液体栓塞剂的主要机理：聚合反应+粘合作用 （深部）渗透取决于胶的准备，自制NBCA与超液态碘油混合；也取决于血流的类型，依赖血流导向的液体栓塞应避免”后门“开放，导管应“楔（嵌顿）”在血管上。胶的使用有较高的临床成功率（＞90%）而没有肠坏死的发生[9].。
上消化道出血液体栓塞的适应症 1. 没有其它选择的情况下？ 2. 需要“后门”（back door）阻塞时 3. 动静脉畸形 4. 食道静脉曲张
NBCA 胃网膜右动脉微小动脉瘤导致消化道出血栓塞
下消化道出血液体栓塞剂的适应症：特别是，如果 1. 你需要阻塞“后门”，并且 如果 （1）你可以超选择到达壁动脉（mural artery）或直小动脉（vasa recta） （2）出血的是直肠 （3）弓动脉或边缘动脉术后被破坏 （4）动静脉畸形 （5）你已经控制了血流
下消化道出血栓塞剂的使用趋势 （literature survey 2009-2013, N=117）
Frodsham 等人报告了14例用NBCA栓塞消化道出血，4例出现并发症，其中2例进行肠切除，再出血2例，1例住院期间死亡[5]。Huang 等人报告21例 用NBCA进行消化道出血的栓塞，直肠出血9例。其中4例术后进行内窥镜检查，复发出血4例（9%），随访期间15例死亡[6]。 ONXY （EV3）消化道出血的栓塞 Onxy 胶进行消化道出血栓塞的适应症正在摸索当中。 优点：不像NBCA的注射，Onyx胶注射的控制性被认为非常好的；而且末梢深度渗透的控制性也非常好。 缺点：可视性，由于肠蠕动的原因，可视性略差 注射可以导致疼痛 花费高
Lenhart 等人报告Onyx胶用于消化道出血的栓塞，2个中心共16例病人，其中6例为典型的消化道出血，其它为假性动脉瘤，创伤和肿瘤[7]。  消化道出血栓塞剂选择的结论 1. 第一选择 = 弹簧栓子，但要检查是否“后门”开放 2. 第二选择 = PVA（200μm， 低剂量 0.1-0.5 cc 3. 最后的选择 = 胶，如果是仅有的选择，或关闭“后门”/ 特殊的病例，和血流控制 4. 经验栓塞： 弹簧栓子+明教海绵 1. Bertrand Janne d’Othée et al, Cardiovasc Intervent Radiol 2006: 49-58 2. Aina R, Oliva VL, Therasse E, Perreault P, Bui BT, Dufresne MP, Soulez G. Arterial embolotherapy for upper gastrointestinal hemorrhage: outcome assessment. J Vasc Interv Radiol. 2001 Feb;12(2):195-200. 3. Loffroy R, Guiu B, D'Athis P, Mezzetta L, Gagnaire A, Jouve JL, Ortega-Deballon P, Cheynel N, Cercueil JP, Krausé D. Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage: predictors of early rebleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 May;7(5):515-23. 4. Yap FY, Omene BO, Patel MN, Yohannan T, Minocha J, Knuttinen MG, Owens CA, Bui JT, Gaba RC. Transcatheter embolotherapy for gastrointestinal bleeding: a single center review of safety, efficacy, and clinical outcomes. Dig Dis Sci. 2013 Jul;58(7):1976-84. 5. Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A. Initial experience using N-butyl cyanoacrylate for embolization of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2009 Oct;20(10):1312-9. 6. Huang CC, Lee CW, Hsiao JK, Leung PC, Liu KL, Tsang YM, Liu HM. N-butyl cyanoacrylate embolization as the primary treatment of acute hemodynamically unstable lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2011 Nov;22(11):1594-9. 7. Lenhart M, Paetzel C, Sackmann M, Schneider H, Jung EM, Schreyer AG, Feuerbach S, Zorger N. Superselective arterial embolisation with a liquid polyvinyl alcohol copolymer in patients with acute gastrointestinal haemorrhage.Eur Radiol. 2010 Aug;20(8):1994-9. 8. Encarnacion CE, Kadir S, Beam CA, Payne CS. Gastrointestinal bleeding: treatment with gastrointestinal arterial embolization. Radiology. 1992 May;183(2):505-8. 9. Jae HJ, Chung JW, Jung AY, Lee W, Park JH. Transcatheter arterial embolization of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with N-butyl cyanoacrylate. Korean J Radiol. 2007 Jan-Feb;8(1):48-56. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
