尿血和肾周出血是肾脏出血性疾病的主要表现形式，可以是自发性出血，也可以是肾脏侵入术后的立即或延迟出血。 大多数情况下肾外伤是自限性的不需要任何干预治疗[1]。如果表现为严重的出血或持续的血尿则需要积极的治疗。早期和精确的诊断可以避免不必要的肾切除。 影像学检查 版主认为，肾严重出血疾病的诊断策略中根据临床紧急情况不同，选择不同的策略。对于虽出血量大，生命体征稳定的病人应首先选择超声进行筛查，可以初步观察出出血的病理原因包括动静脉畸形或动脉瘤等的分型和大小和位置；如果有肾功能检查显示良好，或过往病史中没有肾脏疾病的历史可以考虑进行CTA检查，其精确判定有指导治疗方式选择的功能。直接进行DSA造影的情况较为少见，除非已经出血到了休克，需要紧急干预，但这要求导管室有充分的器械备货。另一个直接进入DSA室的原因是肾功能不全患者，需要考虑CT造影剂会加重药物导致肾功能衰竭[7]，有人提出进行MRI优于CT，但因为可能增加肾源性系统性纤维化（nephrogenic systemic fibrosis ）[8]，这种说法值得怀疑。 尽管CT、超声和MRI对于发现肾血管病变有帮助，但血管造影仍然是诊断标准[3~6]。血管造影不仅仅证实病变的存在，而且在同时提供进行血管内的治疗机会[6]。影像学检查的结果包括，造影剂的自由外溢（free extravasation），假性动脉瘤，动脉肾盂瘘和动静脉畸形。
关于严重创伤肾出血肾动脉栓塞适影像学应症： 肾严重出血的肾动脉栓塞止血可以减少不必要的肾切除。但有关肾严重出血并没有栓塞适应症的专家共识。Lin 等人试图对肾创伤的CT影像建立肾动脉栓塞的标准[22]。 增强CT是观察肾损伤的标准方法，有关标准包括肾周血肿边缘距离（perirenal hematoma rim distance，PRD）、肾筋膜（Gerota’s fascia）连续性中断、造影剂外溢等表明肾出血持续性和潜在危机生命的可能，病人可能会从肾动脉栓塞中获益[23-25]。 Page kidney 影像学概念： 血肿、囊肿和肿瘤压迫减少肾血流可以使肾功能下降和高血压。 临床症状和体征 肾假性动脉瘤或动静脉瘘可以听到持续性腹部杂音或触摸到震颤 高输出型心力衰竭（high output cardiac failure） 血栓栓塞现象 thromboembolic phenomena 肾功能下降 严重高血压（头痛？） 间歇性和持续性血尿 输尿管阻塞：  静脉肾盂造影显示右侧肾盂输尿管阻塞，潜在由于血凝块的影响。 肾周出血[2] 肿瘤破裂的临床表现： 肾肿瘤破裂：突然或逐渐加重的腹疼，放射性疼痛；出汗、心悸（palpitation）和血尿。确切的出血机制是不清楚的，但由于肿瘤的快速生长导致包膜内压力增加最终导致包膜撕裂是可能的机制之一[9]。 动静脉瘘的临床表现： 肾动静脉瘘最常见的症状是血尿；其它临床症状包括高血压、左心室肥厚，心力衰竭和腹疼[10]。 肾活检后出血的临床表现 肾活检后，局部麻醉影响消失后穿刺位置周围有钝性疼痛是不可避免的。这种疼痛通常不需要治疗或服用扑热息痛/可待因联合治疗。如果疼痛剧烈需要强力止疼措施则要考虑出血的可能。腹股沟疼痛有时提示尿血。小的肾周出血往往伴随着每次肾活检，甚至一个不复杂的活检也可能使血色素下降1g/dL[11]。但有人认为这并不完全可靠[12]。 大约57-85%病人肾活检术后用立即CT进行评价可以发现血肿[13]，而活检24小时后CT扫描血肿发生率为85~91%[14，15]。多数情况下这些患者临床过程是隐匿的，或许伴有中度的血色素下降[15]。大多数的这些血肿是无症状和小的，但是高达50%的病例可以是中度大小[16].1-2%病人肾周血肿可以表现为钝性的疼痛和肿胀，伴有容量下降（volume contraction）和血色素减少。影像学判断血肿的精确性超声与CT比较，分别为76.4%和93.8%[17]。临床症状显著的血肿发生率在2~3%之间[18]。肾周围出血通常在活检后即可发生，但也可以延迟数天，甚至是数周后发生。 对于持续活跃出血伴有血压下降，病人需要进行血管造影查找出血源。不仅可以观察出血，也同时进行血管内治疗。 临床上15~18%病人动静脉瘘是“安静”的，或间断肉眼血尿。多数情况下（＞95%）两年内自发性消失。但也可以持续性和严重出血，不能控制的高血压和肾功能恶化，有些病人出现心力衰竭[19]。危及生命的并发症＜0.5%[20]
实验室检查： 血清肌酐升高 贫血 1. Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20-year experience with 396 cases. J Trauma 1999; 47:643–649. 2. Maleux G, Messiaen T, Stockx L, Vanrenterghem Y, Wilms G. Transcatheter embolization of biopsy-related vascular injuries in renal allografts. Long-term technical, clinical and biochemical results. Acta Radiol 2003; 44:13–17. 3. Sullivan RR, Johnson MB, Lee KP, Ralls PW. Color Doppler sonographic findings in renal vascular lesions. J Ultrasound Med 1991; 10:161–165. 7. Lameier NH. Contrast-induced nephropathy-- prevention and risk reduction. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:11–23. 9. Maruyama M et al spontaneous rupture of pheochromocytoma and its clinical features：a case report. Tokai J Exp Clin Med 2008；33（3）：110-5 10 Dönmez FY, Coşkun M, Uyuşur A, Hunca C, Tutar NU, Başaran C, Cakir B. Noninvasive imaging findings of idiopathic renal arteriovenous fistula. Diagn Interv Radiol. 2008 Jun;14(2):103-5.http://www.dirjournal.org/text.php3?id=171 15. Alcázar R, de la Torre M, Peces R. Symptomatic intrarenal arteriovenous fistula detected 25 years after percutaneous renal biopsy. Nephrol Dial Transplant. 1996 Jul;11(7):1346-8. 16. Ginsburg JC, Fransman SL, Singer MA, Cohanim M, Morrin PA. Use of computerized tomography to evaluate bleeding after renal biopsy. Nephron. 1980;26(5):240-3. 17. Rosenbaum R, Hoffsten PE, Stanley RJ, Klahr S. Use of computerized tomography to diagnose complications of percutaneous renal biopsy. Kidney Int. 1978 Jul;14(1):87-92. 18. Mendelssohn DC, Cole EH. Outcomes of percutaneous kidney biopsy, including those of solitary native kidneys. Am J Kidney Dis. 1995 Oct;26(4):580-5. 21. Haydar, M., Bakri, R. S., Prime, M. & Goldsmith D. J. Page kidney—a review of the literature. J. Nephrol. 16, 329–333 (2003). 23. Fu CY, Wu SC, Chen RJ, Chen YF, Wang YC, Chung PK, Huang HC, Huang JC, Lu CW. Evaluation of need for angioembolization in blunt renal injury: discontinuity of Gerota’s fascia has an increased probability of requiring angioembolization. Am J Surg. 2010;199:154-159. 24. Nuss GR, Morey AF, Jenkins AC, Pruitt JH, Dugi DD 3rd, Morse B, Shariat SF. Radiographic predictors of need for angiographic embolization after traumatic renal injury. J Trauma. 2009;67:578-582. 25. Charbit J, Manzanera J, Millet I, Roustan JP, Chardon P, Taourel P, Capdevila X. What are the specific computed tomography scan criteria that can predict or exclude the need for renal angioembolization after high-grade renal trauma in a conservative management strategy? J Trauma. 2011;70:1219-1228.
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