杨宁介入医学网

什么是 Onyx?

       乙烯-醋酸乙烯酯共聚物或称乙烯乙烯醋酸共聚物（Ethylene vinyl Alcohol copolymer，EVAc） 溶解在无水二甲亚砜（DMSO)+钽粉中，就被称为Onyx。当其接触血液和水的时候，由于在DMSO溶媒中快速弥散（diffusion）而凝固。它是一种液体栓塞剂，分高粘度onyx 和 低粘度onyx。低粘度onyx 根据粘稠度改变又分为三种不同的浓度18%、20%、34%。Onyx 34（8% EVAc）的粘滞度是Onyx 18（6% EVAc）的两倍[2]。Onyx的主要特征是良好的透视可视性，使血流导向栓塞成为可能，在病人存在凝血障碍的情况下仍然有效，技术上容易掌握和处理。

        Onyx 可以缓慢注射（与NBCA比较），操作时间和透视时间短。虽然有些贵，但一些栓塞剂由于栓塞不完全，需要更多次和更多方法的治疗，这意味着更多的花费，更重要的是它可以更好的控制栓塞剂向远端渗透。
 

        美国FDA 批准Onyx的适应症为脑动静脉畸形外科术前去血管化栓塞。首次应用在2000年

ONYX TM Liquid Embolic System

Ethylene-vinyl alcohol copolymer (EVOH)Dimethyl Sulfoxide (DMSO) solvent Micronised tantalum powder	低粘度的Onyx有三种不同的浓度

       在使用前保持产品在19 ~ 24°C之间，在混搅器（mixer 见下图）至少20分钟。

混搅器

       Onyx 必须通过相容（Use DMSO-compatible）的微导管和注射器进行栓塞，用DMSO充盈死腔后，用1ml 注射器推注Onyx，最好是螺旋口（luer hub）。缓慢注射Onyx，替代微导管死腔内的DMSO，并开始栓塞。流率控制在0.1~0.16ml /min。注射过程不要超过5分钟。注射太快导致血管痉挛和反流，导致导管在血管内卡住（ being stuck）。控制反流是栓塞的关键，但也容许1~2cm左右的反流。也可考虑先用Onyx 34，然后用Onyx 18充盈末梢。为了减少反流也可以考虑阻塞性球囊，如果你发现反流，首先停止注射，容许栓塞剂固化，只要血流向前，再缓慢注射。一般5~25分钟Onyx 固化。

       一旦发生导管在血管内的粘连，试图将导管头部与血管保持水平（或借助引导导管）以利于导管从中脱除。Onyx反流不要超过2cm的距离。栓塞完后，让导管在原地停留几分钟，再拔除，以使Onyx凝固。

        不要超过 1 mL Onyx/ 4.5 kg 体重（205mg/ kg DMSO)

加钽粉后可以提高透视下的可视性。并变成黑色。Attach hub to catheter vertically to prevent wisping in catheter

在推注Onyx胶的时候必须使用MDSO相容的导管，部分导管如下图

和Onyx胶相容的导管

       它和其它液体栓塞剂一样，应用Onyx 的主要适应症是位于血流导向末端的血管病变，多是高血流病变。包括动静脉畸形和多血管的肿瘤病变。但作为“实性”栓塞剂，也可以进行原位栓塞（situ occlusion），如动脉瘤囊的填塞，动静脉瘘和血管内漏等。Onyx 比较组织胶的优势是相对的低粘滞性。这种低粘滞性的优点主要是：

1. 不像组织胶，Onyx粘滞性低 较少可能将微导管粘在病人体内。

2. 注射时可以较长时间注射，所以可以注射更多的栓塞剂[3]。

3. onyx 可以形成动脉内的铸型（cast），一次注射尽可能多地弥漫在动静脉畸形内[4]。

4. Onyx可以浸透到动静脉畸形的末梢到5μ，而组织胶为20μ[5]。

ONYXTM Embolisation Process

ONYX ™-Performance：What you see is what you get

Controllable Material  Allows complete filling Non-adhesive but Cohesive Concurrent angiography Time and Decision Making Different viscosities for differing flow situations	脑血管畸形栓塞后

文献也报告了一些新的应用如：

活动性肺结核及大咯血

       这种液体栓塞剂比其它液体栓塞剂更有效是由于其注射可以主动控制。这是因为其注射速度缓慢，可以更精确地评估栓塞剂前进的速度和方向，以及其容量。由于凝聚时间较长，我们能够在较长的时间从容控制注射Onyx，一边注射一边看（Stop and go  technique）至达到病变均匀一致的完全充盈和铸型（cast）。同样的原因，虽然速度过快可以导致Onyx 胶返流并包围住微导管，但多数情况下不影响导管的拔除。

What you see is what you get；Onyx 是黑色的，如果用于皮肤浅表的血管畸形可以在皮下看见，就像纹身一样。

 复杂性动脉瘤的治疗

       大动脉瘤的治疗时Onyx 与 弹簧栓子联合应用可以减少弹簧栓子的应用，使治疗过程更快。当然也更有效，这是由于作为液体栓塞剂，比较单纯使用弹簧栓子，Onyx 胶几乎能够填塞几乎100%瘤囊腔。

       相对于弹簧栓子，Onyx 胶填塞，动脉瘤颈形成更广泛的新生内皮。选择粘滞度更高的Onyx可以减少栓塞剂返流至载瘤动脉。对于宽颈动脉瘤需支撑架及球囊辅助治疗时，在撤除球囊之前需要等待10分钟。

      和血管内装置的联合应用可以使Onyx胶栓塞应用于高血流病变。包括使用球囊导管和在近端放置弹簧栓子以减慢血流再进行Onyx 胶的栓塞。

        如果重要的正常动脉分支由血管畸形病变近端发出，如下图，脊髓前动脉由畸形的肺动静脉畸形发出。

在注射Onyx 胶之前，保护脊髓前动脉不被Onyx胶经逆向血流栓塞

Onyx 周围血管的应用

Onyx 缺点：

1. 贵
2. 在颅外的应用并没有得到美国FDA的批准
3. 栓塞的过程比组织胶时间长[6]。
4. 必须用Onyx胶相容的导管
5. Onyx 的溶剂DMSO是通过呼吸排出体外，病人会感到一种难闻的气味。





Onyx HD 与Onyx LD 比较

      但是 Onyx 胶仍然有并发症，多与注射速率相关。包括血管痉挛和血管内皮坏死。 这些主要是由于快速DMSO 注射导致，也包括快速注射Onyx（因为Onyx 也包括DMSO。

       还有肺毒性，是否也和快速注射有关，或受到DMSO的影响。Onyx注射时的低氧（Desasturation）是已知的副反应，也可能发生ARDS。

Onyx 栓塞导致肺毒性

        栓塞后5小时发生咯血，但没发现血氧饱和度下降。

        栓塞开始前必须检查的项目包括，推荐最大的注射率进行注射。推荐最大的容积注射。检查微导管或真腔容积量。这一容量必须充盈慢血管栓但塞。围手术期还要坚持的是监测血氧饱和度。

       除此以外Onyx胶栓塞仍然存在缺血并发症（2.1%，5/233）和意外非靶血管的栓塞（3.9%，9/233）。

Onyx 胶栓塞胃冠状静脉后意外肺动脉栓塞

Onyx 胶意外栓塞肺动脉

       Onyx 胶栓塞多数出现在肠系膜动脉栓塞后1~4天，往往需要外科干预。Onyx胶意外栓塞，较少需要进一步干预。

结论：

       Onyx胶是非常有效的液体栓塞剂。在按规定缓慢而谨慎注射的情况下是安全的，有些并发症的发生仍然不可预测。 必须使用DMSO相容的器械。在注射时有疼痛的发生。操作和使用透视的时间较长。是否花费过高/便宜其实是医生所决定的。

1. Molyneux AJ, Coley SC. Embolization of spinal cord arteriovenous malformations with an ethylene vinyl alcohol copolymer dissolved in dimethyl sulfoxide (Onyx liquid embolic system). Report of two cases. J Neurosurg. 2000 Oct;93(2 Suppl):304-8

2. http://www.ev3.net/