支架近距离治疗 在猪和兔模型中进行的大量实验证实了放射性支架在降低支架植入后平均新生内膜厚度以及中膜平滑肌细胞增殖和密度方面的有效性。 Palmaz-Schatz PS153支架（Cordis/Johnson & Johnson）是在美国临床试验中第一个被改造用于冠状动脉内近距离治疗的支架。该支架含有包埋于支架表面的32P（离子植入），被安装上一个传送气球同时在展开之前以保护鞘覆盖。Isostent支架用于再狭窄干预研究（IRIS），为一个非随机化多中心试验，该研究评估32P放射性Palmaz-Schatz支架在症状性新发冠状动脉狭窄或再狭窄病变患者中应用的安全性和可行性。具有长度小于28mm的单支冠状动脉病变以及客观缺血证据的患者均可以被考虑入组。该研究被设计为一个两组剂量递增安全性试验，观察低活性（IRIS IA; 0.5-1.0uCi，平均0.7uCi）以及中等活性（IRIS IB; 0.75-1.5uCi，平均1.14uCi）支架的安全性。2/3的患者入组接受低活性支架，25名患者入组接受中等活性支架治疗。IRIS IA组，MACE在支架植入后30天的发生率为0%，在第6个月，临床目标血管再通术的施行率为21%。在第6个月至第12个月，没有的的目标血管再通术事件的发生。 第I节段IRIS IB组被设计用于计算更高支架活性的效果，在该亚组，30天随访期间未发生MACE。尽管最初技术成功率较高，在对最初57名患者中的52名患者进行血管造影的随访过程中发现21名（40.4%）患者存在病变内及支架边缘再狭窄，与非放射性金属支架所报道的结果相类似。在一项较小型的于Heidelberg进行的，在11名冠状动脉血管成形术后再狭窄患者中应用15mm 32P 放射性Palmaz-Schatz支架（1.5-3uCi）的安全性研究中得到同样的结果。该研究得出一个36%的“临床症状驱使”目标血管再通术实施率。在第6个月的随访中，11名患者中的6名（54％）被观察到发生了再狭窄，狭窄主要发生在支架的关节处以及其近端或远端的边缘处。 在关于IRIS试验的综述中，Fischelll提出一些因素可能影响所观察到的再狭窄率。首先，32%（22名患者中的7名）的具有新发冠状动脉狭窄的患者接受发射β射线的支架，其参考血管直径小于2.5mm。第二，使用IVUS观察到的理想支架放置率仅为56%，“主要是由于较高的斑块负荷阻止了支架与参考血管横截面积之间的比例达到理想化水平”。第三，Bx支架的设计（Isostent, Inc.）（蜂窝状小格通过交替的几何关节相连）可能较Palmaz-Schatz支架（两个7mm长的半支架通过一个1mm的金属丝关节相连）能够适合更为均一的剂量分布。Janicki研究1uCi Palmaz-Schatz支架的放射量进行测定，结果发现在支架关节丝之间及其周围的剂量较不均一。他们的模型显示，长度为15mm的1.0uCi32P支架，在0.1mm距离，1个半衰期后（14.3天），关节丝处发射的能量为2500cGy（最高值），关节丝之间为800cGy（最低值）。 Wardeh等随后发表了他们在Rotterdam，the Netherlands的IRIS试验亚组的数据。26名具有新发或再狭窄冠状动脉病变的患者成功地接受了总数为4个32P放射性Palmaz-Schatz支架和26个Bx支架的植入，支架的放射活性范围为0.75至1.5uCi。23名患者接受了支架植入后6个月的血管造影随访。17%的患者存在支架内再狭窄，而13%的患者需要接受重复血管再通术。在该研究中，没有发现支架边缘狭窄的情况。然而，量化冠状动脉造影并没有显示细胞增殖模式在Palmaz-Schatz支架组和Bx支架有任何显著性差异。 放射源的支架 采用支架作为放射源提供了如下优势：支架植入技术相对简单且标准化，支架活性以及放射活性的穿透力较低，避免了需要放射安全员或放射肿瘤学家的到场以及降低相关工作人员的暴露，与以导管为基础的放射传送系统相比，支架为放射源和目标血管壁提供了相对较长时间（周）的直接接触。放射性支架的植入可能存在两大劣势。血管成形术后传送的放射性剂量的不足或支架相关血管壁损伤可能导致支架近端和远端边缘2-3mm处的边缘再狭窄（“糖果包装纸”效应）。另一个可能存在的问题是可能由于放射剂量过量导致的延迟愈合与支架表面血栓形成。 金属支架可以通过一些技术改造成放射性支架。首先，支架被放置于回旋加速器中被带电荷的粒子如氘核或质子轰击。其次，放射性同位素可以直接植入金属支架或者根据电化学反应的方法通过或不通过多聚物涂层与金属支架相结合。 研究最广泛的应用于支架中的放射性同位素，32-P,为一个纯β射线发射物，由于β射线的穿透距离短，因此32P被认为是血管内种植的理想同位素，同时95%被吸收剂量出现在支架边缘的4mm范围以内。支架植入后5个月，放射活性迅速衰变为原始活性的1/1000。于最初28天内在距离支架5mm的范围镍，一个“低活性”的32P支架（0.75uCi）发射8Gy能量，一个“高活性”的32P支架（12uCi）发射140Gy能量。相比而言，以导管为基础的系统所传输的能量在8-50Gy范围内，深度进入血管壁1mm。 其他发射β射线的放射源包括48V,198Au,以及90Y，尽管48V与198Au并非纯β发射物。90Y所释放的更高能量的β射线使其与32P相比具有更高的粒子射程。90Y的剂量分布计算显示在离开支架标面1-2.5mm距离内放射性剂量增加5-10%。90Y相对于32P的这一可能优势被90Y支架植入后90天的随访结果所覆盖，Taylor报道当时的活性为16-31uCi。此外，有些研究者主张使用低能量光子放射物质来克服，包括103Pd和131Cs。在放射性支架的近端和远端边缘附近给予103Pd或131Cs 组织剂量的Monte Carlo模型较32P更具优势。遗憾的是，在兔髂动脉模型中使用103Pd支架观察到低放射活性时的边缘狭窄以及高放射活性时的不完全血管愈合。 |