子宫肌瘤治疗前影像学的角色包括：

1. 确定子宫肌瘤的诊断
2. 除外其它病例情况
3. 决定子宫肌瘤的数目，大小和位置 = 子宫肌瘤的图谱以便决定可能的治疗选择。

超声：

       First-level investigation for the diagnosis and characterization of such lesions

       超声的优点是便宜和容易应用的影像学方式，也是妇科检查的常规。丰富经验的老手足以决定子宫肌瘤的大小和数目。超声的缺点是检查的结果高度依赖操作者的经验。经阴道超声在发现子宫肌瘤有效性方面和MRI一样，但是在确定子宫肌瘤图谱的能力逊于MRI，特别是较大（＞375ml）多发性（＞4个）子宫肌瘤（Dueholm et al., Am J Obstet Gynecol. 2002）。MRI影像对于发现子宫肌瘤敏感性大于超声两倍（Levens et al., Am J Obstet Gynecol. 2009）

      超声主要当患者出现临床症状的时候，用于子宫肌瘤的筛查。

 

MRI
 

       文献复习显示，关于MRI对子宫肌瘤病人治疗计划的影响并不确定（Omary et al. , JVIR 2002；Spielmann et al., AJR 2006）。最近的研究显示MRI影像的另一个好处是子宫肌瘤的边界（Rajan et al., Clinical radiology  2011）。不管怎么说还需要设计良好的研究方案才能获得理想的答案。

       对于影像学子宫肌瘤的描述包括，多发的还是单个的、小的还是大的、浆膜下还是粘膜下、壁内的还是透壁的、带蒂的还是不带蒂的、宫颈的还是宫底的或是其它什么位置的、穿韧带的和是否合并子宫肌腺症。



 

•  绝经前妇女:

• 绝经后妇女:< 5毫米

•        上限:5 - 8毫米的区域

MRI是金标准:它允许对单个平滑肌瘤进行分类，并表明肌瘤的活性，区分“深色肌瘤（dark fibroid）”和“浅色肌瘤（light fibroid）”，3D血管MRI序列绘制盆腔血管系统，为进一步栓塞前评估血管解剖。
 

light fibroids	Dark fibroids

子宫肌瘤的MRI鉴别诊断

为什么在子宫肌瘤栓塞术之前需要进行MRI检查？

       是目前所有影像学检查中最为客观的方式，它可以精确地确定子宫肌瘤的数目，大小和位置，也可以确定粘膜下子宫肌瘤穿透的深度，并同时除外其它的病理改变，对子宫肌腺症和自发性梗死的子宫肌瘤也非常敏感。MRA可以发现子宫动脉的主要解剖和侧支。（Dueholmet al., Am J Obstet Gynecol 2002, Obstet Gynecol Surv 2002, Fertil Steril. 2001 Nikolaidis et al., J VascIntervRadiol. 2005 Kroenckeet al. , Radiology 2010）

        对子宫肌腺症的发现可以评估子宫肌瘤栓塞的临床成功率

单纯子宫肌腺症MRI表现

• 成像区>增厚连接区12 mm(箭头)
• 散在T2高强度灶

MRI CM 是子宫肌瘤诊断的金标准	possibility of 3D angio-MRI sequence to map the pelvic vascular system

自发梗死的子宫肌瘤（Nikolaidis et al. J VascIntervRadiol. 2005）

子宫内膜异位症+子宫肌瘤

MRA 发现卵巢动脉（Kroencke et al., Radiology 2006）

Kensakuet al. Radiology 2010

• 发现临床改善不充分的原因
• 评估子宫本身的栓塞后改变
• 决定残余子宫肌瘤的位置
• 发现：去除的子宫肌瘤（sloughed）；部分排除的子宫肌瘤；停止生长的子宫肌瘤
• 发现感染等并发症

       子宫梗死的临床表现是各式各样，包括持续的剧痛（Severe unrelenting pain），早期感染表现，持续数周的慢性疼痛，后续外科手术才能缓解。子宫梗死的发生主要由于栓塞过度和使用直径较小的栓塞微粒。如果临床高度可疑子宫梗死，MRI的检查有助于这一子宫本身损伤的发现，但是灌注缺损通常发生在子宫动脉栓塞术后72小时。

子宫肌瘤栓塞后子宫暂时性缺血

子宫肌瘤栓塞后子宫暂时性缺血

       慢性细菌性子宫内膜炎与子宫缺血损伤相关。表现为慢性的盆腔疼痛和非脓性的阴道分泌物，可以没有细菌性感染的表现。MRI有助于观察炎性的变化。

子宫内膜和子宫肌层炎症

栓塞后72小时	栓塞后3月	栓塞后12个月

子宫和子宫肌层炎症

Endo-/Myometritis

Fibroid Sloughing

       如果慢性阴道持续分泌或子宫肌瘤坏死碎片症状性排除，可能发生感染和需要治疗。也可以发现粘膜下残余子宫肌瘤和在子宫肌层的范围。指导宫腔镜的早期检查和切除。

Walker et al.; Am J Obstet Gynecol 2004

子宫肌瘤栓塞后感染 MRI表现

子宫肌瘤栓塞术后MRI 显示宫腔内感染

MRI 观察到栓塞后子宫肌瘤排出

同一病例

        子宫动脉栓塞后子宫肌瘤部分或全部从子宫壁脱离可以引起疼痛（绞痛），严重的阴道出血，阴道分泌物（脓性或恶臭）和感染，或全部或部分子宫肌瘤经阴道排出。MRI可以评估子宫的完整性（子宫梗死等），子宫肌瘤的位置或还有残活的子宫肌瘤。从子宫壁脱离的子宫肌瘤向宫颈运动。

结论：超声对于建立子宫肌瘤的诊断是胜任的。无论什么时候可能，MRI和MRA都被推荐在子宫肌瘤栓塞之前进行。子宫肌瘤栓塞后的病人如果症状没有改善、子宫肌瘤大小没有变化以及怀疑栓塞后并发症发生建议进行增强的MRI。