杨宁介入医学网

门静脉栓塞（Portal vein embolization,PVE）

        大的肝切除后，残存肝容积有时不能完全代偿切除后的肝功能，通过在大的肝切除前栓塞切除一侧的门静脉致使一定时间后预计残肝容积增加，从而增加切除后的未来残肝功能的代偿能力。

PVE的适应症

       未来（术后）残留肝脏容积（Future Remnant Liver Volume，FRLV）是肝切除仅有的禁忌症。通常为结直肠癌肝转移的肝大部切除，有时用于肝门部胆管癌的肝大部分切除以及肝细胞肝癌。


PVE的原理
   
        门静脉分支的阻塞导致肝萎缩-肥大征（Atrophy-Hypertrophy complex，AHC），其诱导细胞凋亡而不是坏死。门静脉血流的再分布增加体液因子（Humoral factor，生物体液中的活性因子。包括激素、神经递质和神经肽、细胞因子以及局部化学介质等）。FRLV的增加（通常是左叶）足以促进部分肝切除的进行。

 

Couinoud segmental anatomy

Portal phase CECT	Portal phase CECT

决定肝机能性肥大（hypertrophy）的程度有三种方法

第一种：计算 整个肝容积（TLV） /  未来残肝（FRL）
 

Calculated TLV / FRL

                           FRLV X 100%
% FRL = --------------------------------------
                               ( TLV-TV）

FRL=未来残肝（future remnant liver）； FRLV=未来残肝容积（future remnant liver volume）； TLV= 整个肝容积（total liver volume）；TV= 

肿瘤容积（tumor volume）。门静脉栓塞术前测量，3-4周后再测量。


第二种：以体表面积（body surface area，BSA）估计整肝容积（total liver volume，TLV）[1，2]
 

Estimation of TLV from BSA

TELV（ total estimated liver volume） = -794.41 + 1,267.28 × BSA

肝门部胆管癌

胆管扩张	胆道支撑架和引流	门静脉造影

同侧入路

对侧入路和它的并发症

门静脉4段分支

NBCA+2AVP（Amplazer vascular plug） II/12mm[3，4]

究竟选择什么栓塞材料最好[13]？

Guiu 等人[12] 对34例进行PVE，其中NBCA组20，校准微球+Coil 组14例。基线数据如下





       结果显示，虽然两种栓塞材料都可达到门静脉分支的完全栓塞，但NBCA似乎可以导致更大程度的肝肥大。门静脉周围炎症可能是肝再生的重要因素。

       门静脉栓塞后肝代偿肥大率与最初FRL容积成反比，潜在可能受到PVE术前接受铂类药物全身化疗相关[16]。不管是否化疗，PVE术后肝代偿性肥大和等待的时间没有显著性差异[17]。其它与PVE术后肝代偿反应无关的包括糖尿病、门静脉高压、胆汁淤积、肝的脂肪变性和纤维化。门静脉结扎（portal vein Ligation）对肝代偿肥大的影响较小，主要由于肝第四段的门静脉-门静脉侧支循环到5至8段。门静脉结扎仅作为外科治疗的一部分[18，19]。

栓塞前	栓塞后3-4周	切除后

       PVE 技术成功率接近100%，临床成功率为96%；切除率为83~85%%，对于肝硬化病人切除率为75%。不可切除的原因是病情进展或没有怀疑为转移性疾病[20]。评价增加FRLV 38%，也有报告为8~25%。肝硬化病人 25%（也有报告为6~20%）。

       一旦PVE后肝代偿不充分，怎么办？ 再等2-3周或联合门静脉和肝静脉栓塞[21]。对PVE栓塞没有反应，也提示术后肝衰竭的危险因素。

       PVE的轻度并发症发生率20-25%，如低热、腹部不适和疼痛；重度并发症发生率为2%，包括感染，包膜下血肿，胆道出血和门静脉血栓形成。

        欧洲心血管介入放射协会对如何改善PVE的质量有过详细的论述[22]。

1. Vauthey JN, Abdalla EK, Doherty DA, Gertsch P, Fenstermacher MJ, Loyer EM, Lerut J, Materne R, Wang X, Encarnacion A, Herron D, Mathey C, Ferrari G, Charnsangavej C, Do KA, Denys A. Body surface area and body weight predict total liver volume in Western adults. Liver Transpl. 2002 Mar;8(3):233-40.