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       颈动脉狭窄是指作为心血管疾病的一部分，血液由心脏通向脑和头其它部位的主要血管的颈动脉出现有症状或无症状的狭窄。其病因多是由于颈动脉的粥样斑块导致，发病率较高，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。所有脑缺血中风的25%是由于颈动脉狭窄导致的[1]。据WHO统计，全世界每年有400万人中风，100万人死于中风，其中150万终身残疾。欧洲中风死亡每年为20万。颈动脉狭窄可以通过药物控制或外科手术或血管内治疗进行中风预防治疗。
 

巴特农神庙是雅典卫城最重要的主体建筑

      Carotid 来自于希腊Karotid，意思为昏沉倒地（stupefy）或阻塞导致深睡（plunge into a deep sleep ） 


 

        希波克拉底在两千多年前首次描述了中风（Stroke），1599年牛津英语词典中风被定义为“stroke of God' hand”。当时人类的任何干预没有可能改变中风的任何结果。

      
1905年Chiari（1851~1961）医生注意到颈动脉分叉处的溃疡性斑块（ulcerating plaques）与缺血性中风之间的关系[5]。 


 

DeBakey 医生在手术中

       1953年Michael DeBakey 首次成功地进行了颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy）。自此以后中风的预防开始浮出水面。治疗的虚无主义开始被越来越多的颈动脉内膜切除术所替代。到1985年全美总共有十多万病人进行了这一手术。但据兰德公司（The Rand Corporation）随机抽取1302例美国医保（Medicare）统计，仅有35%病人进行这一手术时选择了合适的适应症，9.8%的病人发生了导致残疾和死亡的并发症。


 

比较中风预防的颈动脉内膜剥脱术和内科治疗的临床试验

       三个临床试验的结果导致颈内动脉内膜剥脱术成为治疗颈动脉狭窄的金标准。


 

       颈动脉血管内治疗包括自1977年开始的PTA（K.Mathias）。鉴于可能发生的术中并发症，1984年开始应用颈动脉脑保护装置（J. Theron）和1989年颈动脉支撑架（K.Mathias）。


 

1977年由德文发表的颈动脉血管成形术的文章

颈动脉支撑架	颈动脉内膜剥脱术	内科治疗

颈动脉支撑架和颈动脉内膜剥脱术的结果的差异性仍然没有定论

       ICSS（2010，欧洲，International Carotid Stenting Study）募集1710例症状性颈动脉狭窄病人，颈动脉支撑架和颈动脉剥脱术30天死亡和中风/发生率的比较分别为7.4% 和 4.0%）[6]。      

       Carotid endarterectomy is the treatment of choice for suitable patients with recently symptomatic carotid stenosis

                                                                                    -  Martin M Brown -

       CREST（2010，美国/加拿大，Carotid Revascularization with Endartectomy vs Stenting Trial），募集2522例病人使用统一支撑架和神经保护装置，36天中风/死亡/心梗，颈动脉支撑架与颈动脉内膜剥脱术比较分别为6.7% 和 5.4%[7]。

      
 Now we have 2 ways to treat carotid artery disease, the tried and truesurgical approach and the new kid on the block
carotid stenting

                                                 - Thomas G. Brott -

1. 操作者的经验（学习曲线）
2. 心梗的确认方法（MI ascertainment）
3. 抗血小板药药物的应用协议
4. 缺乏颈动脉支撑架的淘汰标准（exclusion criteria）和颈动脉内膜剥脱术的手术高危标准
5. 不同的支撑架和脑保护装置的应用 

 

 不同试验心肌梗塞发生率不同      

      

 CREST-常规术后肌酐蛋白（troponin）测定。筛查可发现症状性和非症状性心肌梗死。

 ICSS-诊断仅仅根据病人有无心肌梗死的临床症状


 

       临床试验的设计和其结果密切相关，即所有临床随机试验是否实现高质量临床研究严格的要求？所谓循证医学（evidence-based medicine）总是基于较好的证据吗？还是evidence-biased medicine（偏差证据医学）。随机试验的要点是建立新治疗方法的等效（equivalence）或优效性（superiority）。当随机试验出现争论时，注册登记研究是有价值的补充（valuable supplements），主要原因包括： 更广泛和全面的患者人群；所用材料和方法的并列（range）；来自常规情况下工作体系的实际结果。

 

       目前主要颈动脉支撑架的注册登记研究

一、 Global carotid artery stentregistry[10]：募集53个国际中心12392例病人，技术成功率98.9%，中风/死亡发生率3.98%。

二、 CASProspective Registry of Carotid Angioplasty and Stenting[11]：募集753例病人，技术成功率98%~99%，中风/死亡发生率2.8%。

三、 CAPTURE 2（Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events）[12]：作为市场后检测，该注册登记研究募集全美80个医院3388例病人，死亡/中风/心梗发生率2.7%。
 

       2011年，根据目前的研究水平，ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS 这些与脑缺血疾病相关的学术团体联合推出了

 

    Guideline on the Management of Patients with Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease[13]

 

       这份进来有关颅外血管血管最重要的文献在有关颈动脉血管再通的病人选择一节中指出：

       CAS is indicated as an alternative to CEA for symptomatic patients at average or low risk of complications associated with endovascular intervention when the diameter of the lumen of the internal carotid artery is reduced by more than 70% as documented by noninvasive imaging or more than 50% as documented by catheter angiography and the anticipated rate of periprocedural stroke or mortality is less than 6%. （Level of Evidence: B）

       作为颈动脉剥脱术的替代，颈动脉支撑架对于血管内干预相关并发症平均或低风险的症状性患者，非创伤性影像证实颈动脉腔径＞70%或血管造影术证实＞50%的时，围手术期中风或死亡率＜6%。

 

       对于把持颈动脉狭窄循证医学最高证据的教条主义应用，将导致临床实践，保险赔付以及未来研究方向的误导。临床操作实施的质量取决于治疗的结果，即所谓QI（Quality improvement）[14]。

       循证医学（EBM）是做正确的事（doing the right things），而QI，所谓质量改进则是正确地做事（doing things right），EBM & QI 是正确地做正确的事（to do the right things right）。

       当代医学除了考虑EBM 和QI，病人的自主权也应该考虑在其中。选择最好的治疗包括循证医学的证据也要考虑病人的价值观，一同分享（临床）判定（Shared Decision Making，SDM）[15]。所谓基于价值的医学（Values Based Medicine，VBM）重塑证据优势与医学价值之间的不平衡[16]。

 

       只要医学在不断地进步，有关颈动脉支撑架植入的争论将仍然充斥在每天的临床实践中。甚至在更多的循证医学已经定论的领域存在的争论，如Crest 的实验，应该持续地激励不断地思考我们已经学习的知识。本栏目将详细阐述这些知识，共大家批判。

The endless road of CAS as arteriosclerotic carotid artery are twists and turns

1. Dyken M. Stroke Risk Factors In Prevention of Stroke. In: Noris JW, Hachinski VC, eds. New York: Springer-Verlag; 1991:83-102

2.  NASCET- N Engl J Med. 1991; 325: 445-453

3. ECST - Lancet. 1998;351: 1379-1387

4. VA - JAMA 266:3289–3294, 1991

5. Chiari H. Ueber Verhalten des Teilung-swinkels der Carotis communis bei der Endarteritis chronica deformans. Verh Dtsch Ges Pathol 1905;9:326.

6. The Lancet 2010; 9719: 985-997

7.  New England Journal of Medicine 2010,363;11-23

8. Gray WA et al. Influence of Site and Operator Characteristics on Carotid Artery Stent Outcomes J Am Coll Cardiol Intv, 2011; 4:235-246

9. Ahmadi R et al: J.Endovasc Surg 2001;8:539-546

10. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:259–266

11. Wolfram Theiss, Peter Hermanek, Klaus Math.ias, et al  Pro-CAS : A Prospective Registry of Carotid Angioplasty and Stenting Stroke. 2004; 35: 2134-2139

12. Gray WA et al. Influence of Site and Operator Characteristics on Carotid Artery Stent Outcomes Analysis of the CAPTURE 2 (Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events) Clinical Study J Am Coll Cardiol Intv, 2011; 4:235-246

13. J Am Coll Cardiol.2011;57(8):1002-1044.©2011Elsevier Science, Inc

14. Glasziou P at al.The structure of improvement knowledge Can evidence-based medicine and clinical quality improvement learn from each other? BMJ 2011

15. Légaré F et al. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev.2010

16. Parker M. Overstating Values: Medical Facts, Diverse Values, Bioethics And Values-based Medicine Bioethics.2011