1991年，LaBerge首先描述了7个随后进行了肝移植病人TIPS术后的组织学改变，这些病人在TIPS后4天，新鲜的血栓就已经粘附在分流通道上的支架的网眼上。3周时，分流腔的支撑架表面排列了400-600um厚的一层假性内膜组织。3个月时，支架被一层致密的胶原覆盖。其他研究者证实了这些发现。有研究在进行了TIPS术后肝脏的组织学变化，在TIPS后10到1,089天使用了不同的组织学染色，包括三色苏木精和曙红，对平滑肌细胞肌动蛋白、高分子量细胞角蛋白、凝血因子VIII进行了免疫组织化学染色。这些分流的肝实质通道被成肌纤维细胞和胶原基质层所覆盖。细胞似乎来自肝表面的管腔（由增殖性有核细胞抗体研究得出）并扩散覆盖整个支架表面。分流腔被单层细胞覆盖，此细胞染色显示因子VIII阳性，表示假内皮形成。
在1993年，LaBerge发表了一篇报道，详细的报道了TIPS狭窄和阻塞病人的组织病理学改变。作者认为胆汁产生的炎性效果和胆汁泄露到分流腔内对血凝块形成和分流阻塞都有影响。多个案例报道描述了胆道到TIPS的瘘道现象和随后出现的分流通道的阻塞，作者发现这些现象出现在有早期TIPS血栓的病人中。在1996年，Saxon等报道了13例猪的和21例人的TIPS的比较研究，他们肉眼可见的胆汁瘘导致了他们的猪和人TIPS的很大的比例的开放的失效。Jalan提供了更多的支持胆道瘘理论，他发现有胆汁结合在从TIPS狭窄的病人体内取出的血栓内部。在3个病例中，主要胆道横切面与分流狭窄联系密切。
文献认为，胆汁瘘在分流早期和复发性分流血栓形成中扮演重要的角色，在一组有TIPS狭窄或者阻塞的人类病人中，虽然比例较小但也较为突出，但是在80只行TIPS的猪中几乎没有这种情况。一组300例TIPS病人中发现有17个胆汁到TIPS的瘘，都是通过静脉造影、移植或是尸检发现的。在这种情况下（在使用覆膜之前），由于TIPS分流通道术后的闭塞，而选择放弃分流通道的修补和进行平行的TIPS分流。
胆道-TIPS瘘在TIPS术后数小时就可以发生，而最晚可以达到TIPS后2.5年。在组织学研究中，胆道染色在分流狭窄中具有不同的作用。一些情况下，胆道上皮可以在围绕分流狭窄的肝实质中见到，但在支架周围的厚纤维层中却见不到。在其他的病例中，胆汁聚集可以在覆盖分流的成熟组织中见到，与明显的狭窄无关。另一些病例显示由于成纤维细胞增生导致的通道的显著狭窄，与胆汁染色或导管增生无关。以相同的方式，Sanyal等研究了35个分流的组织学特点，发现平滑肌细胞在狭窄和没有狭窄的TIPS中都有增生，不论分流中是否存在胆汁瘘。
国内学者滕皋军等人进行的试验研究，使胆汁对TIPS的作用清楚的显现出来。用胆汁加血清，以及单独用胆汁或血清中培养平滑肌细胞时发现胆汁是平滑肌细胞增生的一种有力的抑制因子。这个发现提示TIPS失败与胆汁瘘有关的可能是由胆汁的成血栓效应，支撑架的内皮化并使TIPS通道狭窄的效应导致的。因此胆汁在TIPS狭窄的机理中具有突出的，尽管是部分的作用。在快速和复发的狭窄的病例中，胆道横切面可能是罪魁祸首，但是在其他病例，增生的成纤维细胞层可能仅仅代表了显著局部肝损伤的愈合反应，这种肝损伤是在血管成形术和支架放置时对肝实质的拉伸和扭曲造成。由于正常的成纤维细胞在肝中普遍存在，对分流损伤的这种反应也并不意外。
肝静脉流出道狭窄代表了分流狭窄的另一个独立位点。在一个TIPS的前瞻研究中，由于TIPS所有肝静脉直径缩小平均50%，这是导致大多数TIPS病例中失败的重要原因。这种过程一般在手术后3-6个月时开始。使肝静脉缩窄的增生的平滑肌细胞与覆盖在肝实质通道中的平滑肌细胞是相同的和连续的。这种内膜的增生类似许多的标准的生物反应，可见于外科血管移植物吻合，包括透析搭桥移植、冠脉旁路术移植、或下肢动脉的旁路移植。胆汁瘘在TIPS肝静脉狭窄形成中没有明显的作用-后者可能与内膜增生中的生血或液体动力学现象有关，例如剪切力。抗凝治疗可能不会影响由于内膜增生导致的肝静脉的二次狭窄，但是可能会降低与胆汁相关的分流早期血栓，或者其他未知的局部或全身性因素。
Sauer等通过随机化的49个静脉曲张出血的病人评价了TIPS后预防性抗凝的作用。在TIPS后抗凝治疗的3个月内，在对照组中有5个分流闭锁，而在治疗组中没有。在此后随访的几个月中，两组的分流狭窄率没有差异。仍然未知狭窄是否与胆道瘘有关。在1999年，Siegerstetter等随机研究了84个病人，他们接受标准肝素治疗或者联合唑嘧胺，一种抗血小板起源生长因子（PDGF）活性，和噻氯匹定（又称，抵克力得），一种血小板聚集抑制因子。这些发现提示肝静脉狭窄可以通过抑制血小板聚集和PDGF活性而降低。当然TIPS失效发生在分流的多个位置，有多种原因。有效的治疗为了增加分流的开放性必须寻找所有的原因。
|