为什么要栓塞侧支循环？使用TIPS后持续使用静脉曲张可能导致反复出现静脉曲张出血，特别是在无法充分减少PSPG的情况下。
在以前很少有回顾性研究和一项随机对照试验对TIPS在这方面进行了探索。
尽管自认为PSPG充分减少（血流速度快，分流直径大），有时血管造影仍显示胃或异位静脉曲张仍然存在，这和TIPS后PSPG降低不佳已被确定，这种临床情况，其中患者潜在从静脉曲张栓塞中获益。
一项来自中国的106例患者的前瞻性随机对照试验比较了单纯TIPS单独与TIPS和冠状静脉栓塞，以评估再出血和支架功能障碍的发生率【Chen S 2013-四川华西】。
他们发现，复发性静脉曲张出血累积发生率两组（栓塞胃冠状静脉和不栓塞胃冠状静脉）静脉曲张复发出血的累积发生率没有显著差异。当第6个月，当时的TIPS辅助侧支循环栓塞组（复发性出血率）比TIPS组低2.5倍，但没有任何生存优势
有趣的是，辅助栓塞组在6个月时的主要支架通畅率高于TIPS组。这是由于静脉曲张栓塞导致TIPS分流的顺行血流增加。
然而，在本研究中，单纯TIPS组在6个月时支架功能障碍的发生率（18%）比1年分流功能障碍的发生率(12.8%）差，由来自欧洲的另一组RCT研究，多数静脉曲张出血患者进行了覆膜支架TIPS治疗。造成这种差异的一个原因可能是，在中国的研究中，使用 Fluency® 支架而不是Viatorr®支架的TIPS，这往往有更高的功能障碍率（18%）。
对这些研究的荟萃分析表明，在接受TIPS合并静脉曲张栓塞的组中，静脉曲张再出血的发生率明显较低。
一、研究基本信息
二、核心结果
关键发现
1. TIPS+E在6个月内显著降低再出血率、提高支架通畅率，但长期（3年）差异消失。 三、研究的独特贡献1. 揭示了TIPS术后早期再出血的主要机制
· 术后6个月内再出血的主要原因是支架功能障碍（狭窄/闭塞）。 2. 证实了“TIPS+栓塞”的生理合理性
· 理论依据：持续性侧支静脉（冠状静脉等）在TIPS术后仍可保持通畅，分流部分门静脉血流，降低支架内流速，促进血栓形成。 四、与后来ESGE 2022指南的关联
本研究对指南的补充
· ESGE 2022指南未明确建议TIPS术中常规行侧支栓塞，主要因缺乏高质量前瞻性证据。 五、与2025年胃静脉曲张RCT的对比
两者共同指向
· 单一治疗（TIPS或内镜）的再出血风险仍不可忽视（本研究中TIPS组6个月再出血率20%；2025研究中内镜组1年再出血率24.4%）。 六、局限性
七、临床启示1. TIPS术中应考虑联合侧支栓塞
· 对于复发性静脉曲张出血患者行TIPS时，可考虑同期栓塞冠状静脉/胃肾分流，以降低术后6个月内再出血风险。 2. 栓塞的主要价值在于“早期”
· 联合栓塞对6个月内的支架通畅和再出血预防效果明确，但长期（>1年）获益不显著。 3. 对2025年胃静脉曲张研究的补充
· 2025年研究中RI组（内镜+介入）1年再出血率仅2.2%，与本研究中TIPS+E组6个月再出血率5.7%趋势一致，均支持联合治疗优于单用内镜或TIPS。 八、总结
这项2013年RCT证实：在复发性食管胃静脉曲张出血患者中，TIPS联合冠状静脉栓塞（TIPS+E）较单纯TIPS可显著提高术后6个月支架通畅率（96.2% vs 82.0%）、降低再出血率（5.7% vs 20.0%），并改善生活质量和肝功能。尽管长期（3年）差异不显著，但术后早期的获益具有重要临床意义。 证据链条整合（供参考）
一般普遍认为，液体栓塞剂应与弹簧栓子栓塞一起使用，以实现传入静脉和静脉曲张复合物的有效闭塞，并防止静脉曲张的持续充盈。
然而，许多研究已经报道了单独使用弹簧栓子来栓塞。
仅使用弹簧栓子对输入端血管进行近端栓塞，可能允许通过其它侧支静脉持续进行静脉曲张灌注，且预后较差。
在TIPS插入前的栓塞可以更好地可视化侧支血管，这可能会在TIPS分流创建后解压。（先TIPS后栓塞侧支循环显示不好影响栓塞效果？）
此外，TIPS支架是弹簧栓子或液体栓塞材料进入肺循环的潜在通道。（但TIPS前栓塞侧支循环潜在导致弹簧栓子或液体栓塞剂进入门静脉，理想的可能是球囊或弹簧栓子阻塞栓塞BRTO，CARTO，PARTO）
另一方面，支架后栓塞使操作者能够确定PSPG减少对静脉曲张充盈的影响。（PSPG降下来，无论充分与否，静脉曲张充盈理论上都减少，确定后又咋样？还充盈就栓塞，不充盈就不栓塞？）
研究表明，使用广泛的辅助静脉曲张栓塞治疗在理论上允许使用直径较小的分流支架，这可能会降低术后脑病[229]的发生率。（此屁有理）
然而，静脉曲张的栓塞可能会导致门静脉压力的增加，因此需要放置更大的分流支架以进行充分的减压。（骑虎难下，进退无据）
基于目前的证据，对于在TIPS支架放置后无法实现目标PSPG降低或在完成脾门静脉造影术时发现静脉曲张通道持续充盈的患者，可以考虑辅助静脉曲张栓塞。
值得注意的是，应从脾门附近的导管尖端获得完整的脾静脉造影，以最佳评估TIPS后是否有除了胃冠状静脉以外的静脉曲张静脉曲张造影剂充盈，如胃短静脉。
先前存在的大型自发性门腔系统分流（胃肾分流？）可以与TIPS支架中的顺行血流竞争，理论上除了增加HE的发生率外，还会导致早期支架功能障碍。
虽然没有专门的研究来评估TIPS的这方面表现，但人们普遍认为在TIPS时的这种分流都应栓塞。
应通过已置入门静脉主支深部的10F导管鞘，插入行胃冠状静脉等侧支循环的导管。这是因为导管鞘使导管可自由移动，通过这一导管鞘还可以取出被意外释放的弹簧栓子，而不影响门静脉插管本身。超硬导丝还可通过该10F导管鞘平行于5~6.5F导管插入肠系膜上静脉，已保持门静脉插管的稳定。
选择曲张静脉插管的导管形状取决于其起源静脉的直径（门静脉主支或脾静脉）及侧支起源的方向。胃左静脉栓塞最常使用的导管为Cobra导管（Rosch celiac; 6.5F Cook）。该导管可用于导入Gianturco弹簧栓子（MWCE, Cook），（编者认为 Cook Nester 弹簧栓子因为柔软更适合）。或Amplatzer，当使用丙烯酸胶时（Histoacryl blue, B Braun, 德国，目前国产品牌也适用），用引导同轴微导管。使用任何一种技术都需要经验。最常见的并发症是弹簧栓子放置错误或意外逸出至门静脉或不小心将用于栓塞的胶注入门静脉。因此，应在分流建立完成前栓塞这些病变。避免放置错误的弹簧栓子或丙烯酸胶栓子陷于门脉系统后移至肺部。
巨大分流的栓塞（一些自发脾肾分流）推荐使用反向方案。在分流通道完全以支架支撑后栓塞这些病变。导管应置于侧支深部以免闭塞脾静脉。可使用巨大Gianturco弹簧栓子或Interlock，联合使用或不使用胶。历史文献的记录中有作者取出可抽出核芯的导丝的长段进行栓塞，这也太过时了，除非大弹簧栓子没有库存。积极栓塞门腔侧支的一种可能的禁忌症为即将接受肝移植的病例。缺乏开放的侧支在肝移植手术的无肝期可能导致更为严重的肠道水肿和出血。
1. Pattynama and al, CVIR (2007) 30: 1218-1221. |
