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左颈内静脉穿刺入路       颈内静脉穿刺使用标准的Seldinger技术。该操作在导管室施行并作为TIPS操作的第一步。进入颈内静脉有三种方法，它们被用于介入放射学、重症监护、血液透析、经颈内静脉肝脏或肾脏活检和长期静脉通路。

       前入路：在TIPS中最常使用的。穿刺部位位于下颌角下5厘米、锁骨上5厘米处。在这一水平，颈内静脉位于可触到的颈总动脉外侧，胸锁乳突肌内缘内侧。直接将穿刺针指向同侧乳头和大约锁骨内1/3处

       中入路：位于胸锁乳突肌两头形成的三角的顶部。三角的确认需要患者在穿刺前主动稍抬头

       后入路：位于胸锁乳突肌锁骨头外侧，锁骨上方5厘米处。穿刺针指向颈静脉窝。穿刺入静脉处本身很深（距皮肤穿刺部位5－7厘米）。

左颈内静脉穿刺步骤    

      （１）用手术帽遮盖患者的头发。 
      （２）在患者的肩上铺两块非灭菌未打开的布单以使其头部轻度仰伸。这一步骤可使颈内静脉伸直，有利于进行穿刺。 
      （３）在做Valsalva　动作时行实时超声检查以证实颈内静脉通畅程度、大小和延伸方向。在用消毒液清洁皮肤前，在皮肤上标记出静脉延伸方向。Caridi等人发现使用超声引导经右侧颈内静脉插管比依赖传统的解剖标志更为有效。
      （4）如果有可直立检查平台，在穿刺前将患者置于Trendenlenburg位。然后让他或她做Valsalva动作（对于插管患者，可以暂时由血管造影技师抬高下肢实现这一效果）。伴难治性腹水的患者通常不需做Valsalva动作，他们由于腹水的存在腹腔压力已经升高。                
     （5）使用标准血管造影穿刺针在局部皮肤麻醉后用于进行穿刺。在以10或20毫升注射器抽吸时将穿刺针向前推进。一旦吸出血液，将一根0.035英寸的导丝插入静脉中并进一步在X线监测下插入上腔静脉。通常可以直接尝试将导丝向下插入下腔静脉内。

        报道的成功率波动于75％到99％。在颈部较短而粗或长而细及一些儿童中遇到过困难。在这些患者中，我们推荐使用微穿刺套装（MPS, Cook, William Cook Europe A/S, Bjaeverskov, 丹麦）以减少颈部血肿形成或不小心穿刺到颈动脉、造成颈总动脉损伤的危险性。（推荐COOK产品是因为它的针杆比较长，对胖人颈部粗的人有利）。

       另一个小技巧是我们通过股静脉插管行静脉造影确定颈内静脉的位置。然后在X线引导下进行颈内静脉穿刺。这对于患颈静脉血栓栓塞或狭窄（可能为之前的Le Veen分流的并发症）的患者很有帮助。
 

右颈内静脉穿刺  因为以下原因首选右侧颈内静脉入路：
   1）在多数病例中，右侧无淋巴管；
   2）右侧肺尖较左侧为低；
   3）右侧颈内静脉直线向下延伸与上腔静脉和下腔静脉相接。 

       从左侧经左侧头臂静脉至上腔静脉成角。纵隔血管可能因受到硬的钢性套管的牵拉导致胸痛。Hausegger等人发现，在下腔静脉与右侧肝静脉几乎成90°角的患者中及右侧门静脉位于头侧的患者中，使用左侧入路很有帮助。硬套管斜行通过纵隔以更钝的角到达右侧肝静脉，从而可以更容易的对该静脉进行稳定的插管。除了右侧颈内静脉阻塞的病例外，有报道还在一例上腔静脉位于左侧的患者和一例内脏转位的患者中使用了左侧颈内静脉入路。 

在某些TIPS操作中，还可以使用颈外静脉入路。

颈内静脉穿刺并发症

       总的来说并发症很少。最常发生的并发症为不小心穿破动脉形成颈部血肿。使用超声引导可明显降低这一并发症的发生率，目前报道其发生率为7％，1％形成颈部血肿，0.1％发生气道受压。还可发生穿刺部位持续渗血，但这只是一个次要的并发症。

        气胸或神经损伤导致一过性Horner综合征也有报道，但相当罕见。

         报道的医源性颈内静脉血栓栓塞的发生率在一组以12F导管鞘进行下腔静脉滤器置换术的患者中达到9％。颈内静脉血栓的发生可无任何临床表现。有报道在200名因分流不足，在原侧颈内静脉再次插管的患者中，我们没有观察到任何这类血栓栓塞。
 

详见本站《颈内静脉穿刺》栏目