TIPS简介 经颈静脉门腔静脉分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,TIPS)是通过微创伤方法，创造一个门静脉与腔静脉之间的分流通道，以降低过高的门静脉压力。在经颈内静脉穿刺后，导管及导丝在透视的引导监视下通过上腔静脉、右心房和下腔静脉进入肝静脉（通常是右肝静脉）。专用的穿刺针通过导管从肝静脉起始部通过肝实质向门静脉（通常是右门静脉）穿刺。成功穿刺后在导丝的引导下通过球囊导管扩张穿刺针道，直接在肝实质内建立门静脉和肝静脉之间的通道。同时在植入一个支撑架以保持肝实质内通道的长期开放。根据所使用可扩张支架的直径不同，由门静脉流入体循环的血液量也不同，从而恢复了门脉接近正常压力。
TIPS相对于外科分流术是治疗门静脉高压消化道出血的一种可供选择的方法。它除了分流到腔静脉的血流以外，还需要保持部分门静脉血流到肝，这种部分分流完全取决于所设计分流通道功能直径大小。TIPS术后，即刻大部分的门静脉血流通过肝静脉分流到体循环。但是随着时间的增长，分流通道内皮增生，导致分流通道直径减少向肝分流增加，使TIPS从几乎完全分流转为部分分流。在TIPS术后，也可以通过介入技术在任何时候增加或减少分流通道的直径，以提供分流量大小的选择。如扩张已经被置入的支撑架或当需要减少分流通道的直径时，在以被植入的支撑架内再植入一个限制血流的支撑架。TIPS的优点和缺点都超过外科分流手术。TIPS是微创伤操作，患者可以采用清醒下麻醉。即使在急诊状态下也可以进行。甚至高龄、肝功能损伤和严重腹水患者亦可以为之，而这种情况下外科通常不被视为适应症。在目前，TIPS的主要缺点是分流通道的高狭窄率和阻塞率，常常需要再次介入治疗进行纠正。 门静脉高压TIPS治疗原理 增高的门静脉压力是造成肝硬化病人出血的最重要的原因。它将导致门脉系统侧支的形成，肝脏血分流至体循环并且导致胃粘膜的局部改变，此状态称为门脉高压性胃病。研究结果清楚的显示PSG（门腔压力梯度）必须高于10mmHg 才能发生食道静脉曲张，而通常在病人的PSG超过12mmHg 时才发生静脉曲张出血。一旦食道或者胃曲张静脉存在，高门脉压力和侧支血流将导致静脉曲张进行性的加重。
内镜显示可以预测出血危险的特征包括大小、数量和静脉曲张的程度，另外也包括门静脉高压性胃病的严重性。另一方面，增加的门静脉压力能提供给硬化的肝脏更好的灌注。改善这种状况的原理是首先降低门静脉梯度到避免明显并发症发生的程度，同时保持足够的肝脏灌注，然后闭塞扩张的薄壁曲张静脉。TIPS是一种可以量度的门腔静脉分流，可以迅速降低PSG并开展对曲张静脉的血管内治疗。因此，它能有效的打破上述的恶性循环并阻止静脉曲张出血。
降低门腔静脉梯度 可以假定只要降低到此水平（12mmHg）以下就足够了。理论上在紧急的情况下实际上很少能够做到，原因为血液动力学参数受到紧张性腹水的存在、血管活性药物（包括那些影响门脉压力的药物）、脓毒血症和细胞因子及其它情况的影响。其它的替代参数测定被认为足以预测TIPS手术是否成功和控制出血，即基础门静脉压力降低至少20％。在大多数医院，支架尺寸是跟据PSG选择的，直径范围从8到12mm的最为常用。直径更宽的支架在液体失衡、心血管疾病和易于形成PSE（porto-systemic encephalopathy，门体分流性脑病）的病人中应该谨慎使用。分流的程度可能受到用于扩张通道的球囊的尺寸的影响。具有明显TIPS术后PSE形成或者心脏功能衰竭的病人需要第二步操作即分流通道的缩窄。另一个适应证可能是TIPS术后肝功能衰竭，但是没有数据确定这种方法的效率如何。 顽固性静脉曲张出血
是指控制出血的方法失败后持续出血或者早期发生再出血。控制活动性出血失败的定义被分为两个时间段：6小时之内和6小时之后，但是实际上很难根据这种定义界定出血时间。尽管出血可能通过首次硬化治疗70％的病例、二次后90％的病例都可以停止但控制不住的出血仍不少见。
比较了不同的外科手术分流技术的研究难以阐明究竟选择哪种手术，并且在此领域内存在着可观的争论。在一个随机性研究中，外科手术分流（低危险度病人）被证明相对于出血血管的局部治疗具有更好的止血效果和更少的并发症。在高危病人中，硬化治疗具有相似的效果，相对于断流术具有更少的并发症；因此，断流术可能是一种较差的选择。可以得出结论急救手术可能仍然在状态较好但有顽固性出血的病人方面占有一席之地，但是肝硬化病人极少在身体状况较好的情况下发生顽固性出血。
难以组织一个关于TIPS手术作为“抢救治疗”的随机化研究，因为难以建立一个相应的对照。即使有论文报道了临床使用了TIPS处理Child C级病人的顽固性出血并取得了合理的较好效果。大多数相关论文研究“抢救TIPS”显示可以立即控制出血的比例为所有病例的91到100％，30天后的再出血率为7到30％，1个月（或者42天）死亡率为28－55％。在绝大多数研究中Child C级病人占所有病例的比例高于60％。 择期TIPS 在国外多数医学中心，择期TIPS手术被用来防止病情已经稳定的病人发生再出血。如果不进行治疗，静脉曲张出血的幸存者在1－2年内将会有超过60％的发生再出血的危险，死亡率大约为33％。这些数据可以通过局部治疗和适用药物而得到改善；因此，没有提供预防性治疗（二次预防）防止静脉曲张再出血是错误的。一线治疗是单独使用非选择性的beta阻滞剂或者联合异山梨醇－5－单硝酸（ISMN）和内镜根除静脉曲张。根据这个观点，内镜下静脉曲张套扎术被证明是安全的并可能较注射硬化治疗更加有效。 尽管首选一线治疗方法的效果是相当好的，仍有可观数量的病人不能耐受这些方法而寻找更多的治疗选择。Beta阻滞剂已经被报道的副作用包括：血压过低、症状性心动过缓、支气管痉挛、抑郁和性问题，症状可以随着停药而消失。总而言之，高达30％的病人具有使用非选择性beta阻滞剂的禁忌证。这些禁忌证包括先天性心脏衰竭、主动脉狭窄、房室心脏阻滞II－III级、哮喘和其它原因导致的支气管痉挛、肝功能低下Pugh积分>11、复发性肝性脑病或者精神病及其它。另外5％的病人开始服用beta阻滞剂后完全不能耐受，另外还有27％的病人报道了不适的副作用。一些病人拒绝进行规律的内镜干预治疗。 尽管应用了足够的药物学和内镜的方法，一些病人仍有出血。鉴于这个原因，TIPS被证明对那些有反复静脉曲张出血发作史，而且不能进行手术治疗的病人是非常适宜的，而且优于其它可选择的治疗方法。当然，需要给二次预防（需要改变治疗）与定义。最新的Baveno III会议给出的定义为单次明显的临床再出血发作。再出血，根据Baveno II共识会议，定义为在一次急性出血后至少24小时生命体征和红细胞压积/血红蛋白水平稳定后出现新的出血或者新的新的黑便。在这些病例中，与在急性抢救性TIPS相同，基本没有什么可供选择的治疗方法。 一般来说，TIPS目前不是首选的措施，它的主要局限性是会引起脑病、后期分流失效和花费。这些在临床试验中都已经很清楚的见到了。多个随机化对照试验中（RCTs）对TIPS阻止静脉曲张再出血的有效性和安全性与内镜、药理学和外科分流治疗相比较。 11个设计优秀的试验比较了TIPS和内镜治疗，使用或者不使用beta阻滞剂（5中有硬化治疗、3有结扎治疗、其中3篇中有硬化治疗和普萘洛尔治疗），病人为随机的肝硬化病人，报道了预期预后的结果，在推荐大量可接受方法后使用了随机化分析。 据文献报告，在放射介入手术中大约半数的病人中使用静脉曲张栓塞。试验总共包括了750个病人。TIPS在90－100％的病例中都取得了技术上的成功，门静脉压力相对于治疗前值大约下降了一半。 内镜治疗取得的静脉曲张根除率为病例的51－80％（中位数为66％）。
在10个研究中使用TIPS治疗的病人再出血的发身率更低，在9个研究中具有统计学意义性。所有的平均再出血危险在TIPS组为21.5％，在内镜治疗组为52％，合并（Pooled)危险性差异为－31％（95％CI，－39％，－23％）。在所有两个组中所有的手术相关并发症发生率大约为22％。在TIPS组中，并发症包括腹腔内感染和出血；内镜组包括食道溃疡、胸腔感染、吞咽困难和狭窄。脑病的发生率在TIPS组中更高（在3个试验中达到了统计学意义性），平均发生率为35％对应19％，合并（pooled）危险差异为16％（95％CI，19％，22％）。术后由于TIPS失效而必须进行分流修补者为18－76％（平均55％）。
这些研究明显的不同主要是研究设计和持续时间不同的结果。
内镜治疗的病人的静脉曲张的复发仅在3个研究中被提到。 在10个研究中TIPS没有降低死亡率反而在一个研究中有所升高；总体上死亡率是25－30％。 由于再出血导致的死亡率在内镜治疗组中更常见，肝脏衰竭和脓肿在TIPS组中更常发生，但这种现象没有统计学意义。两个研究发现有意义的，另外有一个接近有意义的，与再出血相关的死亡率的降低，但是有5个研究没有发现差异。Pooled危险差异显示在TIPS组中由于出血导致的死亡率有降低的趋势，但也没有统计学意义。需要重点指出的是在这些研究中随机化的时间为在参考出血后从少于4天到6个月不等。与高死亡率相关的早期再出血似乎再用分流术治疗的病人中更少见，因此较晚的随机化提供明显的时间间隔而有助于内镜途径根治静脉曲张。另外，病人随机化进行内镜治疗，如果他们有不可控制的出血，将使用急救TIPS治疗。为了证明这个观点，最近的随机化研究（25）具有独特的24小时随机化间隔，发现TIPS组与硬化治疗组比较，不仅再出血有明显的降低（50对于9％），而且发病率和死亡率也有明显的降低。在这个试验中临床上明显的脑病方面两组相等（除了在参考出血前就有慢性肝性脑病的病人）。早期再出血率的降低也是明显的（33对于5％）。支架无效的病人的比例在置入支架后随时间而减少（从六个月后60％到18个月后的28％）。在研究期间，80个病人中有6人由于需要进行紧急抢救性TIPS而推出试验。
两种方法的花费在三个研究中进行了比较但结果不一致（20）。
迄今为止只有一个发表的（以摘要形式）随机化研究比较了TIPS和药物治疗，包括的病人只是具有较重肝病的病人（Child－Pugh B和C）（21）。TIPS被认为在防止再出血方面有更可靠的效果（32对于11％），接受普萘洛尔加ISMN的病人更少得脑病（11对于38％）；这两个结果都有统计学意义。相反的，当比较死亡保险统计概率时没有发现明显差异（28对于25％）。TIPS的花费是药物治疗的2倍。在这个研究中，在药物学治疗组中有98％的病人可以耐受分配给他们的治疗，这是一个令人吃惊的高数字。
另外一个随机化试验比较了使用小直径（8mm）H－型植入物的TIPS和外科门腔静脉分流术（60）。PSG在TIPS组降低了44％而在手术组降低了64%；总分流术失败率在TIPS为57％，在手术组为26％（p<0.02）。比较再出血率，脑病，和总死亡率手术组仍然占优，尽管p值没有低于0.06，每组有35个病人。可能TIPS组中包括了更多分类为Child－Pugh C的危急病人。另外，具有门静脉栓塞和麻醉禁忌证的病人被排除，反映了外科手术治疗在临床应用中的局限性。
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