术后处理

栓塞后综合症的处理

       子宫肌瘤栓塞是一个微创手术，其恢复期为7-10天。子宫肌瘤栓塞术后处理与子宫肌瘤栓塞手术本身的重要性相当，恢复期间的适当处理对于达到成功的预后非常必要。

疼痛或绞痛（crampy）

       大多数病人在术后2-6小时内会有中至重度的疼痛，不适（Malaise）并可能伴有恶心甚至潮热（Swinging pyrexia）、疲劳（Anorexia）和食欲不振（Anorexia）等栓塞后综合症的表现。该严重疼痛在数小时后可以缓解，而治疗后1-2天大多数病人会出现反复发作的中度绞痛。主要的处理首先是告知病人栓塞后同时伴有流感样症状，其特征在于无力、食欲不振、肌肉酸痛以及轻度的恶心，大约三分之一的人会出现发热。告知病人的主要作用是避免病人不必要的惊慌和焦虑。合适的治疗计划能够预见到这些副作用的出现并使之易于控制。

        受篇幅所限，有关处理策略本站另有详细的讨论。简而言之，子宫肌瘤栓塞的术后疼痛很常见，因此制定出确保能缓解病人疼痛的标准程序意义重大。几乎所有施行子宫肌瘤栓塞的医生在术后最初几天内都会常规联合使用非甾体类抗炎药及麻醉镇痛药。大多数情况下最剧烈的疼痛出现在手术当日。病人住院期间可以使用静脉病人自控镇痛（PCA）、麻醉剂或硬脑膜外（或脊髓）镇痛。在某些实践中，从手术结束时开始每6小时静脉给一次ketoprofen（酮洛芬）30mg，配合吗啡PCA同时使用。另一些报道则常规使用芬太尼或氢吗啡酮PCA泵。由于各个机构具有自己的标准程序，在开始子宫肌瘤栓塞术之前应当咨询该医院的麻醉科。某些医院则是必须在定制PCA泵之前咨询麻醉科。这些都应当在手术前安排妥当。子宫肌瘤栓塞术后疼痛可能很剧烈，也可能立即会出现。处理术后疼痛时必须不存一丝拖延。作为当日住院以外的其他选择，Siskin 等人为门诊病人子宫肌瘤栓塞术后的疼痛控制制定了详细的计划，从而使大多数病人在术后6-8小时即可出院。

恶心

        恶心在栓塞后最初几个小时内也很常见。往往需用肠外止吐药（如昂丹司琼或异丙嗪），也经常预防性使用。昂丹司琼的常用方法是在操作终末静脉予4mg，6小时后再加一剂。如果这样还不能控制恶心症状，可以以4mg的增量继续使用。

        不论病人当日，还是延迟出院，第一周内的症状都需要进行积极的处理。大部分子宫肌瘤栓塞术后均联合使用口服非甾体类抗炎药、口服麻醉镇痛药以及止吐药。一种处方方案是：布洛芬（Motrin 800mg，每6小时一次连用4天，此后按需使用）、羟考酮加对乙酰氨基酚（Percocet 5/325，需要镇痛时每3-4小时1或2片）以及一种止吐药（异丙嗪25mg每4-6小时一次口服，或昂丹司琼需要时每6小时4mg）。对于术后处理有多种可接受的不同方案。选择其中的一种，并根据实际适当改动以满足病人的需求。积极监测治疗方案的进展并按需进行调整。对术后症状的适当处理是关系该手术长期耐受性和认可性的关键所在。
 

       什么时候病人的情况值得担心？

• 持续进展的发热、疲惫和萎靡不振
• 保护性肌紧张（guarding - defense musculaire),
• 相关实验室异常值没有下降

       此时CT对于判断病情没有什么直接的帮助，MRI可以诊断可以的子宫肌瘤排出过程，如感染，出血甚至排出。
 

Algorithm

bulk expulsion

子宫肌瘤栓塞后炎性指标（C反应蛋白）的变化

子宫肌瘤栓塞术后感染的处理

1. 阴道分泌物增多（Vaginal Discharge after UFE） 并伴有恶臭。
2. 感染和子宫肌瘤排出（Infection and fibroid expulsion）
3. 诊断
4. 处理

       栓塞术后白带增多是常见现象，通常在数周内有陈旧性血经阴道排出。偶然也会是持续数周的清色或粘液样（mucousy）排出。这一现象为慢性液化的子宫肌瘤与子宫腔内沟通的结果。阴道分泌物增多也可能是慢性子宫内膜萎缩的结果。这些在MRI都具特征性改变。

分泌物的引流窦道

术后3个月	术后3个月	术后3个月

术后5个月	术后5个月	术后5个月

        子宫肌瘤栓塞后感染的发生率在2~5%之间。潜在的机制包括由于子宫肌瘤排出导致宫颈屏障破坏细菌上行和血源性播散。有些病例难以确定感染的因素。感染的标志性改变是阴道的分泌物从清亮转变为浑浊，通常是褐色，白色的分泌物带有臭味。分泌物的量明显增加，之前或同时有盆腔痉挛性疼痛或组织经阴道排出。患者可以伴有低热。

子宫内膜感染

       子宫内膜感染在第一周罕见。最常见的感染是泌尿系感染特别是应用Foley 尿管情况下。目前尚不能确定预防性抗菌素对子宫内膜感染是否有效。如果病人对治疗不能快速有效，需要进行MRI检查。

       子宫内膜炎的处理包括：

       1. 没有发热或低热情况下，口服抗菌素，NSAIDS和宫颈培养；抗菌素覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌；口服 ciproflaxin 和甲硝唑（metranidazole）7天

       2. 如果温度超过38°C或宫颈触痛，进行静脉抗菌素治疗。静脉广谱革兰氏阴性菌和厌氧菌有效抗菌素，如静脉他唑巴坦钠/哌拉西林钠(Zosyn，Tazocin)，特别是青霉素类药物过敏或

        子宫肌瘤栓塞后子宫肌瘤感染为子宫积脓的一种。这种情况下往往伴随子宫肌瘤经阴道排出，但又不是总是这样。预期的因素包括宫腔内大子宫肌瘤，糖尿病，变化中的免疫状态；如果不治疗可进展为感染性休克。

       子宫肌瘤栓塞后子宫感染也是子宫积脓的一种。体温和WBC显著的增高，宫颈触痛和/或直接子宫触痛，可以没有阴道分泌物。主要治疗为静脉抗菌素，密切监测生命体征，如果对抗菌素的治疗不能快速反应，尽早进行子宫切除。

       病例介绍：48岁，子宫肌瘤栓塞术后7周，腹痛3天，恶心寒战和发热；月经过多伴血块和异味，因晕厥急诊入院

        病例报告：肥胖女性，因大出血进行子宫肌瘤栓塞。栓塞5天后出现腹痛。第7天住院，WBC 为30,000，三天后WBC45,000，并无异物经阴道排出。CT如下图。栓塞后十天进行子宫切除。

 

       子宫肌瘤栓塞后并发症相对常见，伴有或不伴有子宫肌瘤经阴道排出。早期干预可以控制病情发展并最终治愈。主动，积极和预先处理是非常重要，避免发生败血症和败血症休克的发生。