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子宫肌瘤动脉栓塞适应症：

       适应症提示患者存在较好的预后因子。本栏目除了介绍潜在的适应症和禁忌症，也简单介绍治疗的结果。子宫肌瘤好的预后因子是什么呢？

• 表现为月经过多或/和压迫的症状 （symptomatic fibroids，menorrhagia +/- pelvic pressure symptoms）
• 较小的子宫大小（小于20周）-＞24周就不行吗？
• 以小的子宫肌瘤为主（小于12cm）
• 多发性子宫肌瘤
• 间质子宫肌瘤（浆膜下或粘膜下子宫肌瘤不行吗？）
• 年轻

子宫肌瘤栓塞的典型适应症（各种大小的单发的子宫肌瘤）

典型的子宫肌瘤栓塞适应症（各种大小的多发子宫肌瘤）

         最适合进行子宫肌瘤栓塞的患者包括：

• 育龄女性
• 希望保留子宫的患者（desire to keep uterus）
• 不适外科手术或外科手术风险的病人或希望避免手术的病人（ desire to avoid surgery ）
• 以前曾经进行过外科手术
• 希望最少的恢复时间
• 家庭完整（family complete ）？

       有些情况下，子宫肌瘤栓塞作为二线的选择。包括：

• 正在治疗不孕的病人或强烈希望短期内怀孕的患者（一线为子宫肌瘤切除术）
• 病人强烈希望疗效持久（一线为子宫切除术，二线才考虑子宫动脉栓塞）
• 可切除性粘膜下子宫肌瘤（一线治疗为宫腔镜下切除）

有不育患者希望通过子宫肌瘤栓塞能增加生育机会


       因为不育是一个多因素影响的结果。10%~15% 的夫妇无子女，子宫肌瘤作为单独影响因素的不到10%，取决于子宫肌瘤的位置和大小，1~4%与子宫肌瘤相关的怀孕-平安无事。

       究竟什么样的子宫肌瘤影响生育和哪些类型的子宫肌瘤值得（deserve）治疗。


子宫肌瘤动脉栓塞的禁忌症
 

         谁不适合进行子宫肌瘤栓塞术？

        主要基于不能确定诊断的情况下，影像学发现（1）有潜在的恶性可能，或（2）不适合栓塞的子宫肌瘤，以及（3）病人的相关因素。

（1）不明确的子宫内膜肿物（潜在恶性可能）

可能为子宫平滑肌肉瘤

绝对禁忌症

1. 怀孕（pregnancy）不言而喻，已经怀孕的患者不能进行子宫肌瘤栓塞。

2. 子宫恶性肿瘤：子宫肌肉瘤；卵巢癌；子宫内膜癌（绝经期后出血或不规则出血） 。重要的是你能否识别子宫恶性肿瘤。

 

子宫内膜癌

3. 感染（any current infection）：败血症，妇科或泌尿系任何活动性感染，输卵管积脓（Pyosalpinx），子宫内膜炎（相对？）。

4. 严重免疫抑制

5. 签字拒绝子宫切除患者

6. 造影剂过敏

7. Adenomyosis？

子宫肌瘤栓塞相对禁忌症


        所谓相对禁忌症或者应该称为有争议的禁忌症，包括

         - 无症状（或非典型子宫肌瘤症状）、
         - 绝经期后出血病人、
         - 治疗效果差病人、（自我梗死的子宫肌瘤、宫颈肌瘤）
         - 子宫肌瘤亚型 Fibroid subtypes
         - 有共生疾病 Additional diseases
         - 对生育能力担心的病人 Fertility concerns
         - 目前应用GnRH激动剂患者。 gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonists

（1）非典型出血：子宫内膜增生（endometrial hyperplasia），息肉和子宫内膜癌。将子宫内膜变形的子宫肌瘤能够引起严重出血，子宫肌瘤的典型症状是经期出血加重，没有间歇期的出血。

（2）非典型疼痛包括子宫内膜异位症，肠扭转，卵巢、直肠或膀胱病变。子宫肌瘤典型的疼痛为经期疼或与子宫肌瘤大小和位置相一致的疼痛/压迫。疼痛可能是肿瘤在局部的肿块反应，压迫症状则是所有子宫肌瘤的共同作用。

2. 经期后还在出血的病人（Postmenopausal patients with bleeding），子宫肌瘤在罕见的情况下才会发生绝经期后出血

3. 治疗效果差的子宫肌瘤（Poor outcom）：

（1）子宫颈肌瘤：宫颈肌瘤对子宫动脉栓塞效果差，尚无过硬的证据

（2）自我坏死的子宫肌瘤（Auto-infarcted fibroids）后者可以是自发的或怀孕后发生

自我坏死的子宫肌瘤

自我梗死的平滑肌瘤：

4. 子宫肌瘤的某些亚型（Fibroid Subtypes）

      （1）浆膜下子宫肌瘤i 影像学发现的相对禁忌症包括带蒂浆膜下子宫肌瘤：应考虑子宫肌瘤切除术，或腹腔镜下的子宫肌瘤切除，特别是与子宫连接的蒂非常窄的情况下。因为它们可以轻易地分离子宫肌瘤与子宫的蒂。宫腔镜要考虑粘连的可能。子宫动脉栓塞有时难以造成子宫肌瘤的完全梗死，或潜在的子宫肌瘤脱离子宫落入腹腔内。但也有报告一项16例浆膜下子宫肌瘤，平均蒂直径2.7cm，5.9个月内39%  病例子宫肌瘤消失。影像学检查未再见增强，也没有并发症【1】。另一项报告29例带蒂浆膜下子宫肌瘤，栓塞后长期随访（平均33月，10~78月），平均带蒂子宫肌瘤梗死和整体梗死率分别为87%和92%，没有并发症【2】。

栓塞前	栓塞后3个月

    （2）粘膜下子宫肌瘤：影像学发现的另一个相对禁忌症还包括粘膜下子宫肌瘤/宫腔内带蔕生长的子宫肌瘤：如果粘膜下子宫肌瘤蒂直径小于3cm，应考虑宫腔镜切除；如果蒂直径在3~5cm之间，使用GnRH激动剂缩小肿瘤后再进行宫腔镜或子宫肌瘤切除术。此类型子宫肌瘤栓塞可能导致子宫肌瘤经宫颈排出的风险，若子宫肌瘤排出困难除了疼痛还可以导致感染，白带增多或/和恶臭。

 

   （3）巨大肌瘤和子宫：病人子宫大小小于20周的情况下，适合子宫动脉栓塞，24周以后的情况下应行子宫切除术。         

        
 

     

     
 

 5. 其他疾病(Additional Disease）：子宫内膜异位症（endometriosis），严重的子宫腺肌症（adenomyosis），子宫内膜息肉（endometrial polyp），子宫内膜增生（endometrial hyperplasia），不明输卵管或卵巢病变。

子宫栓塞的“1-2-3“ 协议

子宫动脉栓塞1-2-3协议方法【5】

       子宫腺肌症包括两种情况，子宫肌瘤合并子宫腺肌症，没有子宫肌瘤的子宫腺肌症。前者如果子宫肌瘤明显，子宫动脉栓塞是有效的。如果是后者局限性子宫腺肌症/腺肌瘤（adenomyoma）子宫栓塞可能有效。弥漫性子宫腺肌症子宫动脉栓塞的长期疗效不确定，并且有较高的复发率（40%~50%）。

6. 要求保留生育能力的女性（Fertility consider）：子宫动脉栓塞后若病人怀孕，有早产危险，胎位不正，产后出血和子宫撕裂。

      一项研究报告[4] 显示，58例子宫栓塞，63子宫肌瘤切除（自然分娩42，剖腹产21）。结果和以前的报告相似。

∴ Desire for future pregnancy relative contraindication to UFE；有报告显示子宫肌瘤栓塞术后，怀孕有较高的并发症发生率。此类有进一步生育要求的患者最好 Myomectomy indicated

       Walker 等人报告【6】1200子宫肌瘤栓塞术后怀孕的结果。其中要求怀孕的108人。56例妊娠，33例（30.5%，33/108）怀孕。成功怀孕33例（58.9%，33/56），其中早产6例（18.2%），剖腹产24.例（72.7%），17例流产。比较常规生产，剖腹产和早产增加。流产，产后出血增加，怀孕率低。但没有其它的产科危险。

        但对于要求生育的人来说，子宫肌瘤的动脉栓塞损伤小。子宫肌瘤栓塞的临床成功率与子宫肌瘤切除术相同。但子宫肌瘤切除术在保留生育能力方面优于子宫肌瘤栓塞【4】。子宫肌瘤的动脉栓塞术作为有生育渴望的患者来说，可以作为子宫切除术前的一种选择或者作为再次子宫肌瘤切除术或广泛子宫肌瘤切除术前的选择。当然从技术层面考虑可以使用较大的微粒以尽量保留正常的子宫肌层，子宫内膜和卵巢动脉。

 

7. 目前还在使用促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）激动剂的病人

 

       在适应症的选择上影像扮演着重要的角色。随着证据的增加，不同亚型的子宫肌瘤和子宫腺肌症的适应症可能会扩大。有关栓塞保留女性的生育功能仅仅是一种可能。

结论：

1. 不要以为自己有个锤子，看谁都像钉子

 

        即使是同样的子宫肌瘤，要求保留怀孕能力和不要求的患者，处理不一样。

 

2. 结论-推荐

当子宫肌瘤患者渴望成为母亲，你有什么建议？

        首要的问题是子宫肌瘤对生育的影响究竟是什么，这是一个难以回复的问题。因为目前有各种不同的报告，和证据不足的分类方式，各种不同的检查方法（超声 vs MRI）以及并不适当的研究设计（小样本、没有或不合适的对照组设置以及仅为回顾性研究），让很多医生对于这一问题欲言又止。

        而众多子宫肌瘤切除术的研究都没有记录是否病人术前就是处在不生育状态。很多武断的结论仅仅基于试管受精的研究。

        子宫肌瘤究竟在多大程度上影响生育？它们是如何影响生育的？可能的机理包括物理性阻塞输卵管开口，或子宫肌瘤导致子宫内膜腔畸形使受精卵不易着床、破坏了子宫的收缩能力以及局部内膜的变化包括，高雌激素的环境，炎性调节器（inflammatory modulators），血管原性因素等。

        研究表明粘膜下子宫肌瘤试管婴儿植入成功率与对照组比较从11.5%下降到3%。流产率从22%增加到47%，怀孕率从30%下降到14%。（Benson CB et al: J Clin US 2001）

        如果不管子宫肌瘤的位置，与没有子宫肌瘤产妇比较怀孕率下降15%，活产率下降30%，流产率增加67%。特别是粘膜下子宫肌瘤为主的情况下怀孕率下降64%、活产率下降69%，而流产率增加67%。间质内子宫肌瘤虽然明显，但不大的情况活产率下降22%，流产率增加89%。浆膜下子宫肌瘤不影响怀孕率或生产的结果(Pritts EA et al: Fert Steril 2009）


 

1. Margau R, Simons ME, Rajan DK, Hayeems EB, Sniderman KW, Tan K, Beecroft JR, Kachura JR. Outcomes after uterine artery embolization for pedunculated subserosal leiomyomas. J Vasc Interv Radiol. 2008 May;19(5):657-61. 

2. Smeets AJ, Nijenhuis RJ, Boekkooi PF, Vervest HA, van Rooij WJ, de Vries J, Lohle PN. Safety and effectiveness of uterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids. J Vasc Interv Radiol. 2009 Sep;20(9):1172-5

3. Golzarian et al SIR 2004

4. Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, Belsan T, Sosna O. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008 Jan-Feb;31(1):73-85. Epub 2007 Oct 18.

5. Kim, Gest 2010

6. Walker WJ, McDowell SJ. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2006 Nov;195(5):1266-71