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如何评价TACE的疗效

      整体生存率：肿瘤疗效的判定其实是以治疗整体生存率（Overall Survival，OS）为判定标准的。 它是指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。该指标常常被认为是肿瘤临床试验中最佳的疗效终点。如果在生存期上有小幅度的提高，可以认为是有意义的临床受益证据。作为一个终点，生存期应每天进行评价，可通过在住院就诊时，通过与患者直接接触或者通过电话与患者交谈，这些相对比较容易记录。确认死亡的日期通常几乎没有困难，并且死亡的时间有其独立的因果关系。当记录至死亡之前的失访患者，通常截止到最后一次有记录的、与患者接触的时间。

      但在一个药物的临床试验中等待整体生存率往往时间太长，就出现了寻找替代终点的：包括肿瘤进展时间、无进展生存期，中位生存期等

      肿瘤进展时间（Time to progression TTP）：从随机化到病人出现肿瘤进展或死亡的时间。肿瘤药物临床研究的评估指标.指随机分组至出现影像学进展之间的时间间隔。进展的定义根据RECIST标准。随访期间出现的无影像学进展的死亡病例被截尾分析。在评价分子靶向药物治疗原发性肝癌疗效的II期临床试验中，作为主要的“至事件发生时间”终点来捕获可能的抗肿瘤获益，因为它只关注肿瘤进展情况而比其他复合终点更加可靠。

      无进展生存期（Progression free survival）PFS）：它的主要优点是反应了肿瘤的增长。而肿瘤的增长在很大程度上是造成肿瘤相关死亡的原因，因此具有一个作为替代终点很好的特性。这是因为PFS无需非要等到出现死亡事件，因此随访时间会大大缩短。相比较overall survival，PFS的magnitude会更大，意思是什么呢？同样的两组治疗，两组间PFS的差异往往会比两组间overall survival的差异更大，也就是说我们需要更少的事件数来检验出差异来，这也就意味着病例数的大大缩减。最后它较少受非研究药物治疗的影响。因为病人往往是在药物治疗无效即疾病出现进展的情况后才开始考虑换药，因此对于PFS的测量往往是在病人换药之前，这就使得PFS不像overall survival那样容易受非研究药物治疗的影响。PFS的缺点是确认对于许多种类的肿瘤比较困难。PFS的测量不如OS精确，因为PFS的测量主要依赖于一些放射学检查，某个病人在某次放射学检查时出现进展，那么它的进展日期就记录为放射学检查的这一天，其实很可能病人在这次放射学检查前早就出现进展了，只是没有进行放射学检查确定而已，因此在时间精度方面肯定不如死亡时间那么精确，特别是当放射学检查时间隔的比较长时。主观偏倚，因为进展与否最终还是由研究者根据放射学检查主观判定的。

      中位生存期（Median Survival Time）又称为半数生存期， 即当累积生存率为0.5时所对应的生存时间，表示有且只有50%的个体可以活过这个时间

      其它短期替代终点还包括，EFS（无事件生存，event-freesurvival），TTF（到治疗失败时间，time to treatment failure），RR（有效率，response rate），RD（有效期，responet duration），DFS（无病生存，disease-free survival），TTT（到下次治疗时间，time to next treatment）和CSD（疾病相关死亡，cause-specific death）。从医学治疗的人文角度，治疗的疗效还应该包括生存质量（QOL，Quality of Life）。

       疾病控制率

       如果认为上述替代终点时间上仍太长，考虑到实体肿瘤的缩小与生存期存在相关性。可以通过治疗后肿瘤缩小的情况间接推断患者的生存时间。于是出现了实体肿瘤疗效判定标准（RECIST)，即根据肿瘤治疗后在大小测量上的变化判定疗效。这一标准是对1979年WHO（双径测量）的改进标准。它改病灶的双径测量为最长单径测量，所有目标病灶测量长度总和作为有效缓解的基线。所有目标病灶消失为完全缓解（CR），基线病灶长径总和缩小≥30%为部分缓解（PR），而基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶称为进展（PD），稳定（SD）则意味着缩小未达到PR或增加未达到PD。RECIST的标准还对非靶目标的疗效判定做了规定。

       但是，RECIST作为实体肿瘤疗效判定标准，并不适合以TACE为代表的肝癌等器官肿瘤微创治疗和分子靶向治疗应用。EASL（欧洲肝病研究会，European Association for the Study of the Liver）和mRECIST标准对此标准say no。

mRECIST标准的实践应用

传统RECIST标准以肿瘤最大直径（包括存活肿瘤及坏死区域）判断疗效，而mRECIST标准以“存活肿瘤”作为评估对象

 CR，完全缓解；PR，部分缓解；SD，疾病稳定；PD，疾病进展。

靶病变肿瘤治疗反应: RECIST vs mRECIST(Lencioni R at al. ASCO GI 2010)

图例
时间	治疗前	治疗后两个月	治疗后1年
		RECIST : SD mRECIST : PR	RECIST : SD mRECIST :  PR

       在肿瘤学中，疗效判定是决定病人是否继续治疗和研究项目是否继续进行的依据。治疗获益或有效应该通过随机对照实验和荟萃分析进行评价。其他来源的证据，例如非对照临床试验或者观察性研究被认为相对不够可靠。目前肝癌的研究与全球范围内具有较高患病率的其他癌症例如肺癌，乳腺癌，结直肠癌和胃癌等不同，由于发达国家较低的HCC发病率导致来自对照实验的研究稀少，针对HCC的医学干预方法很少得到深入研究，针对TACE的研究就更少。在发病总数最高的中国，尽管有关肝癌的TACE的临床研究文章不少，但高质量的研究却非常少，被引用的就更少。

      在HCC研究领域，迄今尚无大型的有关TACE的RCTs 患者人数超过1000）或者独立研究数据的荟萃分析，而这两者被认为是“最佳证据来源”。每一种其他主要癌症均己有上千项RCT评价治疗干预措施效果，而在HCC仅有大约90项此类RCT。因此，任意一项针对HCC的干预治疗措施的证据级别强度均远远落后于全球患病率较高的其他绝大多数癌症。肝癌的临床研究目前处于一个“孤儿”状态，迫切需要大力开展有关肝癌的随机临床研究。

      若要获取HCC的TACE的临床试验的设计较为复杂。因为许多患者同时合并的肝脏疾病可能影响临床获益的评价。目前急需针对这一疾病的高质量的临床实验。早先认为HCC进行TACE的主要预后因素与肿瘤状态(根据肿瘤结节数目和大小，血管浸润，肝外转移等情况进行评价)，肝功能(根据Child-Pugh分级，胆红素，白蛋白，门静脉压力等进行评价)和整体健康状况(根据ECOG评分和症状表现评价)等密切相关。目前病因学尚不认为是独立的预后因素。