液体栓塞剂_杨宁介入医学网

导论

因为其大小与停留在毛细血管前水平的微粒不同，所以液体硬化剂能够进入并超越毛细血管水平而到达静脉循环。这种特性使它们成为适合于合理组织破坏（消融）的栓塞剂，例如肿瘤、器官、静脉或血管畸形的消融。液体栓塞（硬化）剂导致血管闭塞是因刺激血栓形成和血管内皮损伤，并且经常是永久性的。

液体硬化剂的使用比粉末状的微粒更具有挑战性。缺乏辐射不透性以及进入组织更深使得其分布更难于控制并且增加了非靶器官性栓塞的风险。例如，当使用酒精消融一处肾脏肿瘤时，因为在高流速肾静脉系统中被快速稀释的原因，所以流过肿瘤的酒精反而是无害的。但是，后腹膜血管支的灌注因与神经周围的血管结构相互交通而可能引起神经的麻痹，而且若进入主动脉的返流（透视下不能看到）可能导致内脏梗塞。只要有条件，均建议使用闭塞球囊来释放液体硬化栓塞消融剂。通常的技术是在肾动脉内膨胀闭塞球囊并注入足够的造影剂以判断将肿瘤填充至毛细血管相所需要的造影剂用量。然后将球囊缩小，吸取酒精，再将球囊重新膨胀，并且按照与造影剂相同的速率注入酒精。球囊被撑起3-5分钟以进行组织消融并使血栓形成。然后动脉内液体在球囊缩小之前被抽出，以便消除所有留在动脉内的酒精或血凝块残渣，因而防止返流进入主动脉。

如果不能使用球囊，那么可以通过将酒精与Trufill n-BCA液体栓子系统（Cordis,Miami Lakes,FL）是一种包括n-丁基-氰丙烯酸酯或n-BCA （1g的管）、乙碘油(10ml)和钽粉末（1g）的栓塞系统。按照8:2或7:3的比例混匀而使酒精获得部分的辐射不透性。碘油与酒精混合乳化后使得酒精在透视下的流动能够被观察到。碘油本身还改善酒精的分布和栓塞效果。

氰基丙烯酸盐粘合剂（cyanoacrylate）最初由Kodak实验室在1949年合成，而作为外科组织粘合剂始于60年代。异丁基－2－氰丙稀酸（Isobutyl-2-cyanoacrylate，IBCA）作为组织黏合剂在整形外科中使用，从1975年首次报告用作栓塞剂。该材料与血液接触后产生聚合，引起血管闭塞。它已经被用于肾肿瘤、出血、动脉瘤和动静脉畸形。因为动物实验向腹膜腔注射该物质后，实验动物的肝脏出现肉瘤所以IBCA在美国被禁止用于临床。

组织黏合剂的另一种形式是德国产的Histoacryl，目前在美国只是用于一些特殊的情况。该溶液必须通过3F共轴导管注入以防止导管内的提前聚合。在该溶液被注入的同时，通过外层导管连续注入葡萄糖溶液；而该溶液注入前后，也要通过共轴导管输入葡萄糖溶液。.钽末可以加到IBCA中使放射线不能透过。加入碘苯十一（烷）酸乙酯或碘油可以延长IBCA的聚合时间。使用组织黏合剂栓塞的血管显示炎症细胞和嗜中性细胞的渗入和成纤维细胞的炎症反应。

各论

Cyanoacrylates (Glue)


Adhesive	IBCA	NBCA

n-BCA （n-Butyl cyanoacrylate）

Trufill n-BCA液体栓子系统（Cordis,Miami Lakes,FL）是一种包括n-丁基-氰丙烯酸酯或n-BCA （两个1g的管）、乙碘油(10ml ) 和钽粉末（1g）的栓塞系统。这些成分被混合形成一种混悬物，即通过微导管注入而进行栓塞的胶合剂。80年代后期，用于脑血管AVM的栓塞，最终被FDA在2000年九月批准在外科切除之前进行的脑动静脉畸形血管阻断。这种混合物在递送过程中是液态的并且在与离子（血液或盐水）接触前很难发生聚合反应形成固态物质。NBCA在葡萄糖和碘化油中可以保持稳定状态。因为n-BCA 的粘滞度较低，所以很容易通过微导管递送。但是，不透X线性的缺乏使得它难于被单独使用。栓子可以加入乙碘油、钽或钨粉进行混合以使这种胶合剂可以被透视下看见。

TRUFILL n-BCA



n-丁基-氰丙烯酸酯或n-BCA （两个1g的管）、乙碘油(10ml) 和钽粉末（1g）的栓塞系统

cyanoacrylate 作为单体是透视下不可见的液体。在离子环境下，单体之间共价键形成实性聚合体。添加乙碘油干扰NBCA和血液的接触，从而可以减缓聚合时间并增加透视下可见性。

钽粉也可以使n-BCA聚合的启动作用减慢，而乙噻嗪则减少聚合的时间。常用的混合物为1:1到1:4的胶合剂/乙碘油。应该在可视性和聚合时间之间进行综合考虑。胶合剂的稀释度和聚合之间表现为一种线性关系（1秒对应1：1，而4秒对应1：4的稀释度）。因为单体在与离子环境接触时会发生聚合，所以只有D5W（5%的葡萄糖液体）可以用于冲管。此外，应该使用聚丙烯注射器，因为聚碳酸酯的注射器可能被氰丙烯酸酯破坏。在使用n-BCA 之前建议进行训练以有效完成栓塞和防止并发症。对这种技术及其细节的完整描述超过了本网页的范围。已经描述了许多非适应症（off-label）的用法，包括胸导管栓塞、外周动静脉畸形栓塞以及主动脉内支架植入后的内瘘栓塞。

商品化的NBCA、碘油和钽粉

胶合剂的稀释度和聚合之间表现为一种线性关系

同时向盐水中滴入NBCA，左边为1:1混合（50% NBCA）很快在盐水中发生聚合反应；右边为1:4混合（20% NBCA）还刚开始进行聚合反应

氰基丙烯酸酯在血管壁以及周围组织中引起急性炎症反应并发展为巨细胞和纤维化的肉芽肿性反应。如果病变的实体形态没有形成，则可能出现血管再通。胶合剂溢出至血管外间隙的现象也已经被观察到。

当液体药剂在精索静脉曲张的治疗中被用于使生殖腺静脉硬化时，应压迫腹股沟环以防止返流进入阴囊以及睾丸梗塞。在美国弹簧栓子和可脱球囊已经大量代替了这种方法。在目前美国的大多数工作中，十四烷基硫酸钠(Sotradecol)、沸点对比剂和高张葡萄糖的使用是很少或者根本没有。

n-BCA的应用技术

准备：


1. 注射器：1ml、3ml、5ml、10ml 2. 抽造影剂注射器 3. 25~50ml 消毒玻璃杯 4. 21~23G针 5. 消毒手套 6. 消毒纱布 7. 防护镜	1. 最典型的混合是等容量（0.5cc）的NBCA与碘油一起进行搅拌。 2. 钽粉与碘油混合可以获得透视下实时栓塞的效果 3. 每次注射较少的容量（0.2~0.5ML） 4. 小心保持非离子的环境，包括注射器，5%的葡萄糖水溶液，无菌桌面和新手套。

（禁止用任何还有聚碳酸酯的器械）

小心保持非离子的环境，包括注射器，5%的葡萄糖水溶液，无菌桌面和新手套。记不住的话，就准备两个台子。一个专门配NBCA时用的。

第一步：准备不透射线的混合物


注射无菌碘油进到干净无菌的玻璃杯内或类似的容器	加钽粉到无菌玻璃杯中的碘油里


用注射器抽吸，混合杯中的碘油和钽粉，直至均匀	将自带穿透装置的塑料帽连接注射器的锁扣；


再将塑料帽与n-BCA小管连接	将n-BCA抽入注射器，可以发现n-BAC为清亮和自由流动的液体

第三步：加n-BCA到不透光的混合物中


将n-BCA加入不透射线的混合物中	彻底混匀后抽入注射器，在透视下比较其不透射线性

第四步：注射前微导管的准备


冲洗微导管	需使用5%的葡萄糖水


冲洗微导管	再强调一遍，用5%葡萄糖

第五步：注射n-BCA混合物


用21或23G针抽吸混合后的n-BCA到注射器中，以证实没有凝结的物质	在透视下注射n-BCA


“Continuous-column” 技术	D5W Push 技术，注射少许NBCA后，用葡萄糖水进行冲洗NBCA向血管畸形深层病变流动，以保证导管不会粘在血管壁上

AVM栓塞的最新分级标准

1. 胶仅渗透到滋养动脉

2. 胶渗透到病变巢的近侧

3. 胶渗透到病变巢的远端

4. 胶渗透到引流静脉的近端

5. 胶渗透到引流静脉的远端

混合n-BCA，钽粉和碘油必须在一个清洁的环境，避免任何液体的污染，包括盐水，葡萄糖或病人的血液。尽可能用较快的时间准备。从小量注射开始，注射的就可能更多。注射过多或过快将阻塞滋养动脉的通路。

不要用盐水冲洗微导管；没有用5%葡萄糖彻底冲洗微导管，不要注射n-BCA；不要用聚碳酸酯注射器或三通；如果觉得导管有阻力，不要持续推注射器内的胶；不要用没有碘油混合的胶；不要在没有透视情况下注射。

n-BCA的栓塞技术是利用动静脉畸形病变的血流优势，让血流将栓塞剂带到动脉末梢。最初应用这项技术被称为 “Continuous-column” 技术。用1.0ml NBCA 用碘油稀释到50%[1]，这种注射技术的最初阶段，少量的NBCA进入到引流静脉，而大部分的NBCA滞留在AVM的病巢中。这种技术固然理想，但在实际操作中并非如此。而且每根微导管仅栓塞一个位置。另一项技术被称为D5W Push 技术 [2]（D5W：5%的葡萄糖水溶液）。引导导管置于AVMs滋养动脉近端后，微导管经引导导管前进到不能前进的部位。一旦NBCA经微导管注射后，用5%的葡萄糖水溶液（D5W）经引导导管的腔手推注射，驱使或推动NBCA向前到病巢的更远端。这一方法已经作为标准的AVM栓塞方式。平均每次0.2~0.6ml，再用5%的葡萄糖水溶液推送；其优点是一个微导管可以多次栓塞。

使用D5W Push 技术台上要多准备这样的注射器，抽取5%葡萄糖水冲洗导管

美国FDA仅批准n-BCA用于颅内动静脉畸形外科切除前的血管阻断。但目前被周围血管介入科医生广泛用于其它领域，这需要在n-BCA混入更多的碘油，减慢聚合时间。混合物中包含75%~80%的碘油对于周围血管介入医生是常见的，已经应用的领域包括：

不规则或分支血管栓塞	周围血管动静脉畸形精索静脉曲张食道静脉曲张
小血管栓塞	消化道出血为放疗性栓塞做准备（防止意外栓塞）
多末梢血管栓塞	术前门静脉栓塞脾亢脾动脉栓塞
大腔的栓塞	主动脉支撑架或胸主动脉支撑架内漏

以下为举例：

病例1:50岁，男性；门静脉高压，静脉曲张硬化治疗及栓塞术后、TIPS术后；目前胃底食道静脉曲张出血和脾静脉血栓形成。病人虚弱不适外科脾切除术。

部分脾动脉栓塞（n-BCA）



脾动脉造影，金属影为前次TIPS术时栓塞胃冠状静脉时使用的弹簧栓子	脾下极动脉行n-BCA栓塞前选择性动脉造影

栓塞后，箭头所示为n-BCA在血管内滞留	CT示，脾下极与正常脾实质比较密度减低，提示脾梗死

病例2：78岁老年女性，胆囊切除，胆管炎病史，目前胰周自发性动脉出血

消化道出血栓塞（n-BCA）



腹腔动脉造影发现造影剂外溢，但供血动脉似乎来自于胃十二指肠动脉，但不确定	超选择胃十二指肠动脉显示出血的动脉来自于胃十二指肠动脉的一个细小的未命名动脉分支

弹簧栓子阻塞胃十二指肠动脉后造影	选择性胰背动脉造影未发现明显出血

腹腔动脉造影也未发现出血	第二天病人持续出血，发现胰横动脉分支供血的部位出血（在PTCD管的左侧）

选择性胰背动脉造影未见危险分支	微导管进入胰背动脉造影

注射n-BCA	术后造影

1. Lasjaunias P, Berenstein A. Technical aspects of surgical neuroangiography. In: Surgical Neuro-angiography (2): Endovascular Treatment of Craniofacial Lesions. Berlin: Springer-Verlag, 1989: 1–56
2. Arun P. Amar, M.D. George P. Teitelbaum, M.D. Donald W. Larsen, M.D. A NOVEL TECHNIQUE AND NEW GRADING SCALE FOR THE EMBOLIZATION OF CEREBRAL VASCULAR MALFORMATIONS Neurosurgery 59:S3-158-S3-162, 2006

应用Glue栓塞的技术关键包括

精确的选择性导管技术
NBCA/碘油的比例
血流的控制，微导管的楔嵌位置，球囊阻塞导管应用，甚至体表的血管可以用手压迫，或使用可能使血流减缓的任何装置
注射的方式，持续注射或滴状注射（取决于血流方向）

病例介绍

病例一：70ys M 血透病人左肾出血


CT平扫显示肾下极周围血肿	CT增强显示血肿内有高密度造影剂，提示造影剂外溢

选择性血管造影显示腹主动脉一分支（腰动脉？分肾动脉？）参与供血	造影剂明显外溢

微导管超选择至出血的分支动脉	NBCA栓塞后

颌面部血管畸形出血


颈外动脉造影	面动脉造影

NBCA：碘油=1:6	栓塞后


主动脉支撑架植入后II型内漏	选择性右髂腰动脉造影显示内漏来自于该动脉

右髂腰动脉NBCA栓塞术（NBCA : Lipiodol = 1 : 4）	经肠系膜上动脉-结肠中动脉-肠系膜下动脉选择性动脉造影显示内漏还来自于该动脉

经微导管栓塞（NBCA : Lipiodol = 1 :4）	NBCA 栓塞后

用胶进行血管栓塞的主要优点包括

栓塞剂不透光性
快速阻塞，甚至在凝血功能障碍的情况下
注射时，导管位置影响小，甚至在导管不稳定的情况下
没有毒性反应
组织反应轻中度

注意事项：

微导管注射后必须向后撤少许，以避免粘在血管壁上，尽管进行葡萄糖水冲洗。病人经济上或导管再置入没困难的情况下，通常考虑换新导管。
注射期间，在注射速度，注射量和注射终点选择上需要快速决定

无水乙醇

无水乙醇在血管栓塞和组织消融时被用作栓塞剂。当乙醇给注入血管后，引起血栓形成，使内皮剥脱，并透入毛细血管。乙醇已经被用于治疗肾细胞癌、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾段血管阻塞后缺血肾组织的切除、引起高血压或肾病综合症的终末期肾病、动静脉畸形和曲张静脉的出血。乙醇可以通过经皮穿刺直接送到血管畸形部位。乙醇也可用作其它栓塞剂的佐剂。乙醇和碘油的混合物用于肾细胞癌的治疗。当将乙醇导入预期血管时需要特别小心，因为额外的压力或容量可以引起乙醇逆流，产生意外的栓塞。肾动脉栓塞时出现的乙醇返流可能会产生继发于肾上腺栓塞的高血压危象。乙醇可以引起外周和毛细血管的栓塞，不应该用于胃肠道、盆腔和肝脏出血的治疗，因为具有导致组织坏死的危险。

Onyx 胶

Ethyl vinyl alcohol copolymer

有三种黏度：

Onyx 18

Onyx 34

Onyx HD 500（用于宽颈动脉瘤）在国外需要IRB（Institutional Review Board）批准应用

IRB：也被称为independent ethics committee (IEC) or ethical review board (ERB）

n-BCA与Onyx比较

n-BCA	ONYX
快速注射	缓慢注射
注射太慢，可能在释放n-BCA的位置粘管子	注射太快导致血管痉挛和反流
需要n-BCA相容（非聚碳酸酯）器械	需要DMSO（二甲基亚砜）相容器械
增加碘油的量可以增加聚合时间	为合适的粘稠度选择不同的Onyx强度(Onyx 18, 34, or HD500)
在离子环境发生聚合	DMSO冲洗情况下凝固
栓塞充盈的范围大于注射的容量	看到什么栓到什么
凝固后比较脆	凝固后软如海绵状

Onyx 的准备


摇匀小瓶越5~10分钟。如果Onyx静置超过5分钟，注回小瓶在摇匀	用10ml盐水冲洗导管内的造影剂，避免DMSO接触导管内的造影剂