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血管栓塞概论

时间:2023-02-25 11:32来源:www.ynjr.net 作者:杨宁介入医学网
栓塞治疗是指通过选择性插管导入致栓剂使得相应的血管闭塞而达到治疗目的。栓塞治疗的历史可以追溯到1930年,当时Brook通过颈内动脉导入一个与一段肌肉相连的银夹,以其作为至栓剂栓塞由于外伤导致的颈动脉瘘。

 名词


      栓塞,Embolos,在希腊语是“Plug”。

 定义


      道兰氏(Dorland’s)图解医学词典给“栓塞”一词所下定义是:“Embolization,Therapeutic introduction of a substance into a vesssel in order to occlude it ” 。栓塞治疗是指通过选择性插管导入致栓剂使得相应的血管闭塞而达到治疗目的。

      以治疗为目的将血管阻塞

       栓塞治疗的历史可以追溯到1930年,当时Brook通过颈内动脉导入一个与一段肌肉相连的银夹,以其作为至栓剂栓塞由于外伤导致的颈动脉瘘。

       1949年,曾报告用豌豆栓塞小动脉(Surgery XXVI. 709)和1:20的淀粉悬浊液栓塞微小动脉和毛细血管。

       Luessenhop和Spence将甲基丙烯酸甲酯球导入颈内动脉以闭塞颅内动静脉畸形。

       1953年Seldinger发明了经皮插管技术,此举开创了选择性经皮插管栓塞治疗的新时代。但实际上在60-70年代,医生们主要还是通过灌注血管收缩剂或用导丝、导管机械性干扰血管达到血管暂时闭塞。

早期推送式栓子

 

前段为19G的不锈钢管3mm长,棉线5mm长,其头端塞入钢管内

       实际上需要更持久的栓塞效果,包括注射液体硬化血管壁导致血栓形成。实性微粒沉积在血管腔导致血流阻滞。通过导管释放器械阻塞血管腔。    
 

1966年,Mori 等人【Mori  1966】首次试图通过外科手术结扎肝动脉造成肿瘤缺血坏死而缩小。但这一结果由于快速的侧支循环形成而被称为暂时的作用。首次进行肝脏肿瘤动脉栓塞的是Doyon 等人【Doyon 1974】在1974年所描述的。
 
 

栓塞剂(装置)的编年表

年代 液体栓塞剂 血流依赖性微粒 血管塞
1960s~1970s

酒精、硬化剂,硅树脂,IBCA,Ethibloc

自体凝血块,明胶海绵,PVA 缝合丝线,无芯的金属导丝
1980s NBCA,凝血酶 纤维胶原(Avitene) 可脱球囊,推送弹簧圈,Amplatz spider
1990s   放射标记的微粒 可脱弹簧圈
2000s Onyx 校正微粒,药物洗脱微粒 Amplatzer 塞
未来   生物可吸收微粒,可脱微粒,纳米微粒  

       1972年Rosch等报道了第一例使用选择性栓塞术控制十二指肠出血的病例。1974年Goldin等对一位终末期肾病患者使用钡剂进行肾动脉栓塞,以控制高血压。在二十世纪70-80年代,选择性栓塞术已经成为治疗各种血管损害的一种重要的血管造影介入疗法。


1949年曾经有人报告用豌豆栓塞较小的动脉(Surgery XXVI,Page 709)

        随着亲水涂层、可扭矩控制导丝、微导管和各种栓塞材料的出现,介入医生可以通过血管通路将栓塞剂剂精确而安全地送到身体的任何部位。现代血管造影所需的设备、插管、导丝和成熟的插管技术也是获得安全和有效栓塞的基础。

早期的弹簧栓子

 

 

明胶海绵作为栓塞剂与抗肿瘤药物联合应用始于Yamada,在1983年【Yamada 1983




 

       动脉栓塞治疗肝脏肿瘤的方法最初提出于20世纪70年代末,目的是通过切断肿瘤血液供应来控制症状和局部肿瘤生长。20世纪70年代末和80年代初的系列强调了原发性和转移性肝肿瘤动脉内直接输注化疗药物的使用,并由此推广了动脉栓塞加化疗。两项随机对照试验表明,与最佳支持治疗相比,接受化疗栓塞治疗的患者的生存期有显著改善,化疗栓塞治疗成为不可切除肝细胞癌(HCC)的标准治疗。药物洗脱珠,基于聚乙烯醇的微球,可以装载各种类型的化疗药物,最近已被开发用于改善给药化疗药物的药代动力学(2,18)。为了克服外部束辐射技术的缺点,放射栓塞术在过去十年中单独出现(19)。



 现代介入放射学领域栓塞术已经变成广泛应用的治疗手段。 产业界在开发复杂的栓塞剂方面表现的非常积极。 包括校准的微球,药物洗脱微粒和具有放射性活性的微粒治疗原发或继发的实体器官肿瘤(肝、肾等)以及良性肿瘤(子宫肌瘤)和前列腺增生。 学术界在肿瘤栓塞微粒方面的研究已经取得令人鼓舞的结果。
 

      临床上需采用血管闭塞或减少器官和组织的供血来治疗的情况下,采用栓塞术。 历史延续到今日,选择性插管技术的发展使医生能够将各种致栓剂送入特定的脉管系统,而不损伤或尽可能小的损伤其它部位。栓塞术是介入放射学中最普遍使用的治疗技术之一。栓塞术带来的受益已经远大于此项操作带来的可能危险。 

        在医学发展的历史上,过去永远不是过去,而是延续至今地,非常活跃表现在每个形式,每个过程中。栓塞装置的进步与工业和科学的进步密切相关,也铭记着历史上许多天才人物不朽制作,当今栓塞技术和栓塞剂的每一个进展,也都闪耀着他们历史的光辉。

       栓塞治疗领域的进展可以在不同专业中看到,从肿瘤到骨科,动脉到静脉,甚至淋巴管栓塞,创伤领域,从简单到复杂。栓塞是介入放射学在临床实践中最为广泛的应用。目前正在使用大量不同的材料,不断进行创新,以便优化材料组成、栓塞材料大小、可视化、涂层、装载能力、长期耐久性和适应临床需求的应用。此外,目前正在努力了解栓塞对免疫系统、缺氧和炎症途径以及肿瘤微环境的影响。然而,随着这一进展和该领域可以理解的期待,用可靠的临床数据支持每种药物、每种材料和不同场景临床应用是至关重要的,即便是成熟的栓塞操作也面临着介入器械之外的现实世界的障碍。
 

栓塞的适应症

A 控制出血,常见的部位包括

 1 胃肠道
 2 肾脏
 3 肝脏
 4 肺,支气管
 5 盆腔
 6 腹膜后间隙
 7 肢体

B. 阻断肿瘤血供



 1 肾细胞癌
 2 血管肌脂肪瘤
 3 肝癌
 4 骨骼和软组织肿瘤
 5 子宫肌瘤/子宫腺肌症

C. 动静脉篓、动静脉畸形和动脉瘤


 

D 器官或组织切除


 1 脾大/脾功能亢进
 2 甲状旁腺腺瘤
 3 内分泌肿瘤
 4 节段性肾动脉狭窄引起的高血压
 5 终末期肾病引起的高血压或蛋白尿
 

E 静脉曲张


F. 血流调节(见下表)


G. 移植物植入后周围的渗漏/出血


H. 小肠血管性营养不良的定位

 
血管转流的栓塞

1 肝动脉药物治疗前的胃十二指肠动脉栓塞
2 胃十二指肠动脉栓塞以控制十二指肠出血前的胃网膜动脉栓塞
3 异常肝动脉的栓塞以重新分配肝动脉血流
4 外科置入肝动脉内导管后对不满意的灌注进行的栓塞校正
5 心绞痛搭桥手术中对乳内动脉的肋间支行闭塞处理
6 隐静脉动静脉篓的原位栓塞
7 主肺动脉交通支栓塞
8 门腔分流的栓塞以改善肝性脑病


由于技术和设备的进一步完善,选择性栓塞术已经成为治疗各种血管损伤的一种安全的血管介入方法。然而,将该种方法带来的危险与非介入和手术治疗的危险进行比较仍然是十分重要的。栓塞术的施行需要先进的血管造影设备、训练和大量的实践。
 

栓塞术应该使用现代血管造影组件,包括装有C臂的影像增强器、具有1024×1024分辨率的数字血管造影、路途技术(road mapping)和控制X线剂量的脉冲透视法。旋转式血管造影用于对扭曲血管和动脉瘤的工作位观察。在对不可触及的动脉和颈内静脉进行操作及对目标血管进行穿刺时,整合式超声或便携式超声扫描仪尤为有用。


 

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