| 技术步骤是指肝动脉栓塞在技术上的顺序。肝动脉栓塞首要的是进行选择性肝动脉导管术。尽管桡动脉经皮入路正在被广泛采用。但Seldinger 技术在股动脉入路仍然是选择性肝动脉导管术的主要入路途径。有多种预成形导管可供选择使用，通常包括Cobra、肝动脉导管、YASHINO等。改良的肝动脉造影技术是使用球囊阻塞的肝动脉造影（BOHA），其是在导管头端带有橡胶球囊的双腔导管，它即可以快速并可逆的阻塞血管，又可以进行血管造影诊断或栓塞治疗。 在透视控制下，导管选择性的进入肝动脉并根据血流指导继续进入目标血管。为评估进入肿瘤动脉的血流量，可进行肝动脉造影，在后前位透射下以及右前斜30度位或者侧位等多方面摄影。为了能使导管插入小的血管分支并分段注射栓塞物质，可以再使用共轴微导管系统（许多微导管系统可以选用），微导管经过5F球囊导管到达终端靶血管。通过旋转、前进微导管内0.014或0.018头端弯曲的导丝为引导微导管选择性的进入动脉分支提供了方便。但是，有的时候整个系统（即导管－微导管－导丝）需要一起前进。虽然微导管的内腔直径较小，但是注射的造影剂的量足够可以通过透视确认小的肝动脉分支的位置以及进行典型病变的诊断。而且碘化油以及明胶海绵也可以通过微导管注入。 选择性肝动脉导管技术的一个重要任务是肿瘤的发现。肝动脉造影通常分为三期，依先后的顺序分为动脉期、毛细血管期和静脉期。在动脉期肝细胞肝癌几乎总是可以看到是富血管肿瘤，这是因为肿瘤本身含有很多肿瘤血管，除非是早期或者分化类型很好的肝细胞肝癌通常为乏血管肿瘤。在动脉期肿瘤的滋养动脉比通常的同级肝动脉直径更大，且排列紊乱和迂曲。在造影检查的毛细血管期，可以发现肿瘤增强被称为肿瘤染色。当肿瘤的分化类型良好时甚至可发现一个造影剂染色的包膜包绕着肿瘤。肝动脉造影在静脉期很少发现门静脉或肝静脉显影，但在病理条件下由于肿瘤侵犯门静脉可以看到显著的肝动脉-门脉短路，而且有些时候此短路进入门静脉系统的血流很大，在动脉期开始形成门静脉早起显影并持续到静脉期，被称为形成动静脉瘘。有时可以在门静脉内形成瘤栓，表现为门静脉内的充盈缺损。在球囊阻塞的动脉造影中，肝脏的实质染色经过门静脉血流退去，而肿瘤的染色将在注入造影剂后持续10-20分钟。与传统的肝动脉造影相比，BOHA可以使肝动脉，肿瘤血管，肿瘤染色胆囊动脉和胆囊壁染色均能更好的显示，并且能够发现直径小于３毫米的肝内转移。 多排CT扫描可以与血管造影的联合使用，如动脉增强CT以及在肝动脉内注射碘化油后的CT（Lp-CT）已被用于发现肿瘤的扩散以及寻找小的播散结节。动脉增强多排CT被分为两种形式，CT动脉门静脉造影（ACAP）和CT动脉造影（CTA）。螺旋CTAP在经导管注射990毫升30%的造影剂的过程中使用0.7cm毫米的间距，10毫米／秒的速度扫描。注射是经放置在肠系膜上动脉的5F的导管使用能量注射器控制速度为3毫升／秒。多排螺旋扫描在开始注射造影剂后30-50秒开始。螺旋CTA也是在相对小的间距，5毫米／秒的速度进行扫描。经导管注射30-40毫升30%的造影剂，经放置在肝动脉的5F的导管使用能量注射器控制速度为２毫升／秒。螺旋扫描在开始注射造影剂后5-7秒开始。这些CT图像中可以看到肿瘤区域在Lp－CT和CTA上是高密度的，而在CTAP中不增强。肿瘤的血管供应以及小的子结节可能在血管造影或者TAE前的传统CT中未被发现，可以用此检查方法轻松的发现。CTAP在TAE或手术前对于肝癌患者的评估是很重要的，因为这种检查方法对发现肿瘤有很高的敏感性。 另外，在CTAP图像上可以容易的得到门静脉和肝静脉的MIP的血管造影，它对于从三维空间上理解肝的血管分布以及发现血管畸形很有意义。 完成选择性肝动脉导管术后，可以进行肝肿瘤的化疗性栓塞。很多种材料的栓塞剂都可以用于肝动脉栓塞。用于肝脏栓塞的栓塞剂可以根据阻塞的时间分类（短时，中间，长时作用），也可根据闭塞的水平分类（近端或周围），或根据物理特性分类（微粒或液体）。明胶海绵被剪成大小为1~2毫米的小块，在肝动脉栓塞发展的早期是最常使用的材料。它可以阻塞中到小动脉，阻塞时间可持续几周，导致很小的肝功能受损。明胶海绵粉末（微粒直径为80到200微米），最早开始用于转移性肝脏的恶性肿瘤，其更多地在肿瘤滋养动脉的最末梢产生阻塞。Cho和Lunderquist报告在一项关于在兔子内注射的研究表明在肝动脉内注射明胶海绵粉末后，肝窦和小的肝动脉持续的被肝内小的侧枝循环灌注。 聚乙烯醇颗粒（颗粒直径为250~590微米）也用于肝脏肿瘤的栓塞治疗。虽然这种材料会造成永久性的肝动脉闭塞，但随后的动脉造影可以证明，在那些未被栓塞的肝内动脉、网膜动脉、肾上腺动脉、膈下动脉以及胆囊周围动脉可以很快又侧支循环形成。液体物质，例如硅化合物，丁氰酯，酒精和Sotradecol可以到达小的动脉和肝窦，从而形成完全的肝脏去动脉化。这些物质也可以产生肝实质的坏死和胆囊水肿。 碘化油或者乙碘油是由罂粟籽油的脂肪酸中的碘酸盐乙烷基酯组成，含有37%的碘。通常使用碘油和造影剂1:1混合，兑入10~50毫克阿霉素，分次注入肝动脉内。碘油混合化疗药是目前最常用的肝癌栓塞方式。早期文献显示添加碘油对化疗性栓塞累积生存率和肿瘤坏死率的影响[12，13]。 添加碘油对肝癌化疗性栓塞累积生存率影响[12]
碘油栓塞和化疗性栓塞肿瘤坏死组织学比较[13]
在决定进行肝动脉栓塞的时候，两个事情必须考虑：被栓塞肝的容积和栓塞次数 在进行碘油肝动脉化疗栓塞时，导管头在肝动脉的位置取决于预计栓塞肝脏的容积。如果选择性化疗栓塞应该切实可行，最重要的就是尽可能的保留更多的功能性肝组织。若当一叶有多个肿瘤，肝功能允许的情况下应考虑整个肝叶的化疗性栓塞。如果是单个病灶就需要选择或超选择（亚段或超亚段）栓塞的办法。微导管系统的发展，使得肝动脉亚段动脉或者亚亚段（或称为超亚段）动脉的远端分支的导管插入成为可能。使用微导管共轴系统来完成段栓塞，从而避免非肿瘤肝组织的缺血性改变。在微导管选择性的插入段或者亚段供血动脉后，注射碘化油和抗肿瘤药物的混合物，最后注入明胶海绵微粒从而完成经导管肝动脉栓塞。栓塞物质被注入供血动脉直到在透视观察中血流被完全阻断。Nakamura等人报告证明如果在肝脏局部使用相对大量的碘化油（4~40毫升），则会导致肿瘤组织和肿瘤周边肝实质的坏死。当肿瘤血液供应来自近端的亚段动脉时，则应该完全阻塞亚段动脉被使得肿瘤组织完全坏死。 选择性肝动脉栓塞化疗可以达到较好的抗肿瘤效果，除了可以减少药物注射的剂量，也可以减少达到肿瘤完全坏死所需要的栓塞次数[1~4]。 栓塞栓塞次数的确定有两种不同的思考，即根据什么原则我们进行下一次的栓塞治疗。已经证明，反复多次（平均3.9）肝动脉化疗栓塞时肿瘤对治疗的反应达到最大[5] 。然而，是否为了追求更大的肿瘤反应而进行更多次的肝动脉化疗性栓塞就能获得更好的总体生存率仍然是不明确的。如果否定上述假设，而最佳的栓塞次数又是多少呢，答案也是不清楚的。因为一些研究报告说，重复的栓塞，如平均2.1次，比较只进行一次栓塞仅能获得有限的生存率受益[6]。相反，其他报告却表明，反复肝动脉栓塞化疗（1~6次）比只进行一次治疗更有效[7] 。 在日本决定重复栓塞的策略是基于影像学随访的结果 （确认局部复发，肝内转移和/或出现新的病灶），而在西方国家，通常再栓塞的决定却是定时的进行，2或3个月的特定的时间间隔不等[8] 。 Marelli 等人的荟萃分析中，统计的有文献（102项研究有52个文献涉及）每个病人平均次数为2.5 ± 1.5，连续两次栓塞之间的时间间隔范围从4到12周不等[9] 。因为肿瘤会再增殖，像这样的时间间隔给予化疗从肿瘤学的角度来看不可能是最佳的。为了加强TACE的可行性或疗效，同时给予更为强化的治疗，如从肿瘤学的观点进行全身性化学治疗（可连续或最多间隔3周的化疗），目前还没有得到评估。 由于反复栓塞可导致肝脏逐步萎缩[10]和血管损伤，在肿瘤反应和病人耐受性基础上决定重复栓塞，可能是一个合理和有效的战略，但这也并没有得到前瞻性评估。长时间多次栓塞是可能的。在一病例报告中，超过4年共进行了10次栓塞，组织学证明肿瘤从6cm 缩小为2cm [11]。迄今为止，多次栓塞的治疗价值一直没有进行很好的评价。 在进行肝动脉化疗性栓塞的同时或之后以增加疗效和/或预防复发为目的进行肝动脉灌注化疗。其方式包括有被称为One-Shot的一次性灌注化疗，及一次在血管造影台上，短时间内向肝动脉内灌注适当剂量的化疗药。 1. Matsuo N, Uchida H, Sakaguchi H et al. Optimal lipiodol volume in transcatheter arterial chemoembolotherapy for hepatocellular carcinoma: study based on lipiodol accumulation patterns and histopathologic findings. Semin. Oncol.24(2 Suppl. 6),S6-61–S6-70 (1997). 2. Ernst O, Sergent G, Mizrahi D et al. Treatment of hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial chemoembolization: comparison of planned periodic chemoembolization and chemoembolization based on tumor response. AJR Am. J. Roentgenol.172(1),59–64 (1999). 3. Matsui O, Kadoya M, Yoshikawa J et al. Subsegmental transcatheter arterial embolization for small hepatocellular carcinomas: local therapeutic effect and 5-year survival rate. Cancer Chemother. Pharmacol.33(Suppl.),S84–S88 (1994). 4. Nishimine K, Uchida H, Matsuo N et al. Segmental transarterial chemoembolization with lipiodol mixed with anticancer drugs for nonresectable hepatocellular carcinoma: follow-up CT and therapeutic results. Cancer Chemother. Pharmacol.33(Suppl.),S60–S68 (1994). 5. Jaeger HJ, Mehring UM, Castaneda F et al. Sequential transarterial chemoembolization for unresectable advanced hepatocellular carcinoma. Cardiovasc. Intervent. Radiol.19(6),388–396 (1996). 6. Lin DY, Liaw YF, Lee TY et al. Hepatic arterial embolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma – a randomized controlled trial. Gastroenterology94(2),453–456 (1988). 7. Monna T, Kanno T, Marumo T et al. A comparison of transcatheter arterial embolization with one shot therapy for the patients with hepatic cell carcinoma. Gastroenterol. Jpn17(6),542–549 (1982). 8. Takayasu K, Arii S, Ikai I et al. Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients. Gastroenterology131(2),461–469 (2006). 9. Marelli L, Stigliano R, Triantos C et al. Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc. Intervent. Radiol.30(1),6–25 (2007). 10. Yamashita Y, Torashima M, Oguni T et al. Liver parenchymal changes after transcatheter arterial embolization therapy for hepatoma: CT evaluation. Abdom. Imaging18(4),352–356 (1993). 11. Marelli L, Shusang V, Senzolo M et al. Repeated courses of transarterial embolization with polyvinyl alcohol particles: ‘long life elixir’ in a cirrhotic patient with unresectable hepatocellular carcinoma. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.19(4),329–332 (2007). 12. Nakamura H, Hashimoto T, Oi H, et al. Transcatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma. Radiology 1989;170:783-786. 13. Takayasu K, Shima Y, Muramatsu Y, et al. Hepatocellular carcinoma: treatment with intraarterial iodized oil with and without chemotherapeutic agents. Radiology 1987;162:345-351. |