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       尽管并发症较少见，而且不可以忽视。但一定要记住，产后大出血的女性往往有大量的血容量丢失，同时需要输血以及凝血功能障碍。同时在进行子宫动脉栓塞之前经常需要扩宫颈或刮宫。因此，虽然我们会把有些并发症暂时性地与子宫动脉栓塞相联系，但已经证实这些并发症的一部分是由于产后大出血导致的代谢性应急（metabolic stresses ），使产后大出血栓塞的实际并发症发生率更低。
 

子宫缺血坏死或/和感染
 

        在产后进行了子宫动脉和髂内动脉栓塞的病人中，严重的并发症很罕见，原因是妊娠盆腔内有丰富的侧支循环网络。至少两个原因与子宫坏死有关，首先，产后膨大子宫和子宫和卵巢动脉之间缺乏吻合可以引起子宫动脉远端供血不充分[3]，其次，探究显示阻塞动脉的直径是子宫坏死的重要因素[12,13]。

子宫动脉栓塞后14天，子宫内完全坏死（N)，周围感染（箭头）以及气体充盈[10]。

 

        Pais等[11]在1980年就从事了关于栓塞颗粒引起子宫缺血的早期研究。作者观察了一个双侧髂内动脉栓塞病人的子宫切除术后的病理切片，其组织学没有任何缺血的表现。更后来，在一篇文献中报道小聚乙烯醇颗粒（PVA，150-250μm）与明胶海绵pledget一起使用时，发生缺血性子宫坏死。小PVA颗粒可以引起动脉远端的广泛栓塞，使子宫发生缺血风险的很大。至2011年有记载的缺血性[3~6]并发症共有6例。


        两例发生在产后出血行髂内动脉结扎失败后进行动脉栓塞的病人中。因此，作者认为髂内动脉结扎后进行栓塞可能会增加缺血并发症的可能性，但是目前没有足够的证据证明这个结论。第三例情况是产后出血的女性进行了使用明胶海绵碎块和200到500μm的聚乙烯酒精颗粒的双侧栓塞。病人随后由于持续出血进行双侧子宫动脉和子宫卵巢动脉结扎。手术后由于败血症和疼痛在第8周重新入院。进行子宫切除术显示子宫发生了坏死，小血管中有聚乙烯乙醇颗粒。 第四例为子宫收缩乏力导致的PPH，单独行栓塞后发生子宫坏死仅有唯一案例。栓塞时使用聚乙烯酒精颗粒（直径150-250和300-600 μm）和明胶海绵小块。栓塞六个月后病人由于出血和疼痛重新入院并进行了子宫切除术，发现子宫坏死。在存活区和非存活区的交界处又含有栓塞异源性颗粒的血管，血管周围有颗粒性巨细胞反应。作者总结子宫坏死与聚乙烯酒精颗粒的大小有关；特别是小颗粒的聚乙烯酒精颗粒（150-250μm）更容易引起缺血。由于这个原因，一般选择明胶海绵小块和匀浆。其它两例分析在此省略
 

       子宫坏死的临床表现包括发热、腹部疼痛、严重感染症状，白带异常（abnormal discharge）。影像学显示包括大子宫，子宫肌层中心坏死伴有周边增强，坏死区域有气体侵润。强的周围增强表明肌层内去血管化（devascularization）[5]。组织学或有，或没有感染的表现，尽管可以有气体侵润。气体小泡的形成并非直接来源于感染的过程。有两种假设，Tankin 认为厌氧网状细胞（网织红细胞）代谢产生CO2[14]或氧和血红蛋白氧气的释放。另一种假设这些气泡来自于栓塞的明胶海绵颗粒。子宫缺血是否存在感染，主要依赖手术切除的标本的病理检查。并非术前影像可以证实的。
 

        技术层面的并发症在PPH的栓塞治疗中也很少见。通常都是年轻、健康没有血管疾病的病人，所以从技术的角度来说置管血管造影是很简单的。此外，在围产期子宫及其相关血管的血流都是很丰富的，因此栓塞颗粒的反流通常不用过多关注。也有报告由于技术失误导致的髂外动脉破裂。
 

        最后，随着文献中关于栓塞治疗PPH的报道越来越多，该项技术已经安全成熟了。Badawy等综述了22篇文献总共138个病例，都是在1979年到1999年之间用动脉栓塞术治疗产后出血的病人，其报道的临床止血成功率为94.9%。在综述中只有7个病例由于栓塞失败而最后需要子宫切除术。很少有病例，由于栓塞失败，被迫行子宫切除术以中止出血。

         有关产后大出血子宫动脉栓塞并发症分级目前沿用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的分级标准[16]。如何减少并发症，美国妇产科医生代表会议（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，以前称为 American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG ）建议采用该学会的治疗协议和培训计划[17]。

产后大出血ACOG治疗策略PPT文件

        这些治疗协议超出产科团队本身范围，其执行取决于多学科的合作，也包括介入放射学的参与。


发生严重并发症潜在的独立预期因素中

• 生产方式（Mode of delivery）
• 产后出血原因（Cause of PPH），宫缩无力（uterus atony）、植入性胎盘（Placenta accreta）、产道撕裂（Laceration）
• 子宫动脉栓塞前的血色素Hemoglobin before UAE
• 子宫动脉栓塞前血流动力学不稳定Hemodynamic instability before UAE
• 血管造影发现造影剂外溢Extravasationof angiography finding
• 栓塞的范围Extent of embolizatio
   

1. S. Vendantham, S.C. Goodwin, P.J. Buckley, B. McLucas and G. Mohr, Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage, Am J Obstet Gynecol 176 (1997), pp. 938–948

2. B.A. Carroll and J.F. Walter, Gas in embolized tumors: an alternate hypothesis for its origin, Radiology 147 (1983), pp. 441–444.

3. G. Porcu, V. Roger and A. Jacquier et al., Uterus and bladder necrosis after uterine artery embolization for postpartum hemorrhage, BJOG 112 (2005), pp. 122–123.

4. B. Courbiere, C. Jauffret and M. Provansal et al., Failure of conservative management in postpartum haemorrhage: uterine necrosis and hysterectomy after angiographic selective embolization with gelfoam, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 140 (2008), pp. 291–293.

5. L. Coulange, N. Butori and R. Loffroy et al., Uterine necrosis following selective embolization for postpartum hemorrhage using absorbable material, Acta Obstet Gynecol Scand 88 (2009), pp. 238–240.

6. J.M. Kirby, J.R. Kachura and D.K. Rajan et al., Arterial embolization for primary postpartum hemorrhage, J Vasc Interv Radiol 20 (2009), pp. 1036–1045.

7. J.P. Cottier, A. Fignon, F. Tranquart and D. Herbreteau, Uterine necrosis after arterial embolization for postpartum hemorrhage, Obstet Gynecol 100 (2002), pp. 1074–1077.

8. W.S.C. Hare and C.J. Holland, Paresis following internal iliac artery embolization, Radiology 146 (1983), pp. 47–51.

9 M.S. Maassen, M.D.A. Lambers, R.P. Tutein Nolthenius, P.H.M. van der Valk and O.E. Elgersma, Complications and failure of uterine artery embolization for intractable postpartum haemorrhage, BJOG 116 (2009), pp. 55–61.

10. Jenn J. Tseng MD, PhD, Jason Yen P. Ho MD, Mei C. Wen MD and Jen I. Hwang MD. Uterine necrosis associated with acute suppurative myometritis after angiographic selective embolization for refractory postpartum hemorrhage . Am J Obstet Gynecol 2011.

11. Pais SO, Glickman M, Schwartz P, Pingoud E, Berkowitz R. Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 1980 Jun;55(6):754-8.

12. J.F. Deux, M. Bazot and A.F. Le Blanche et al., Is selective embolization of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum hemorrhage?, Am J Roentgenol 177 (2001), pp. 145–149.

13. M. Sone, K. Osuga and K. Shimazu et al., Porous gelatin particles for uterine artery embolization: an experimental study of intra-arterial distribution, uterine necrosis, and inflammation in a porcine model, Cardiovasc Intervent Radiol 33 (2010), pp. 1001–1008.

14. R.N. Rankin, Gas formation after renal tumor embolization without abscess: a benign occurrence, Radiology130 (1979), pp. 317–320. 

15.  Ganguli S, Stecker MS, Pyne D, Baum RA, Fan CM. Uterine artery embolization in the treatment of postpartum uterine hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2011 Feb;22(2):169-76.  

16. S.C. Goodwin, S.C. Bonilla and D. Sacks et al., Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata, J Vasc Interv Radiol 14 (2003), pp. S467–S476.

17. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage, Obstet Gynecol 108 (2006), pp. 1039–1047.