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       与所有的医学治疗一样，在子宫肌瘤的治疗前对病人进行适当的评估和慎重的选择会增加子宫栓塞的有效性和安全性。不仅需要确认子宫肌瘤的诊断，病人所具有的症状也应当与子宫肌瘤的大小和位置相符合。此外，还需要排除导致症状的其他可能原因，甚至是重要的本身并无症状病理改变。术前评估的常规程序可以极大地帮助这些工作的完成。
 

      术前评估最重要的部分是病人的病史，因为尽管25%的女性在其一生中都会发生子宫肌瘤，只有其中10-20%会出现症状。因此，仅有一小部分的女性曾经寻求过治疗。与子宫肌瘤伴随出现的最常见症状是经量增多、盆腔压迫、腹胀、疼痛和泌尿系统症状，以下将有更为详细地讨论。

阴道异常出血（经量增多）

       宫肌瘤最常见的症状是异常出血，通常表现为经量增多。贫血是这一症状最常见的结果。随着出血的严重程度上升，经期往往会出现血凝块的排出。当血凝块排出时，可能会引起严重的经期绞痛。

       是否存在经量增多，是对所获取的标准月经史而言。大多数出血严重到能引发贫血的病人会有2或3天出血量较多，其中至少有2天或以上需要每2小时或更短更换一次护垫或卫生棉。病人可能也会提到偶尔弄脏衣服、家具及类似的东西。即使有经量增多，在规律使用补铁剂时，许多女性也能够维持正常的血细胞计数。因此，贫血并不是诊断经量增多的必要条件。

        子宫肌瘤导致异常出血的机制还不确切。据称子宫肌瘤会改变子宫肌肉的收缩，从而可能妨碍子宫在病人的经期中控制出血程度。此外，已经证实子宫肌瘤会压迫子宫壁内的静脉，从而导致子宫内膜中静脉的扩张。这一点已被认为大量出血的主要机制。

        粘膜下子宫肌瘤或肌间子宫肌瘤扭曲了子宫内膜层，通常会引起经量增多。小的肌间子宫肌瘤或浆膜下子宫肌瘤不会导致异常出血。

        经量增多有很多其他的潜在原因，因此详细的妇科病史及体格检查是对经量增多病人进行评价的重要部分。病人有子宫肌瘤的事实并不意味着子宫肌瘤就是异常出血的原因所在。出血的可能病因包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫腺肌症，甚至是子宫内膜癌。这些情况往往还伴有子宫异常出血或不规则流血类型。如果出血频率高于每21天一次（经期间出血）或持续时间大于10天，则除了子宫肌瘤以外，应当考虑子宫内膜增生、息肉或其他非子宫肌瘤病因的可能。在这种情况下，可以行子宫内膜取样（内膜活检或宫腔镜下诊刮（D&C））。而大多数情况下，行子宫内膜活检就足够了。

        这一讨论突出了在鉴别诊断中对病人进行评估的重要性，以确保合适的情况得以治疗；同时也强调了在有疑问的情况下介入放射学医生咨询妇科医生的必要性。
 

盆腔疼痛、压迫和腹胀

       由于子宫肌瘤引起的盆腔疼痛相对少见。在极少情况下，子宫肌瘤可能突然瘤内出血，这是一个可能持续几天或几周的疼痛过程。这样的严重疼痛是不常见的。随着病人子宫肌瘤的生长，也有报告可能出现进行性加重的经期绞痛。

       月经周期中严重或烧灼样疼痛也许更常由其他状况所致，例如子宫内膜异位。如果存在不寻常的或非典型的疼痛类型，在确定子宫肌瘤为其病因之前，可能需要行腹腔镜以除外其他导致疼痛的原因。当子宫肌瘤导致与其对其他结构压迫相关的症状时，最常见是一种盆腔内的压迫或不适感。其可能感觉为坠重感、腹胀、钝痛，或子宫肌瘤本身的轻微疼痛。该不适感在运动、弯腰时或性交中可能加重，而月经期前和经期中症状常会恶化。随着子宫肌瘤的长大，它们可能引起背部、协腹侧以及腿部的牵涉痛。

泌尿和直肠压迫症状

       子宫肌瘤也有可能压迫泌尿系统。通常会导致尿频、尿急、夜尿增多以及尿失禁或尿潴留，后两者不常见。偶尔，增大的子宫会压迫输尿管并导致无症状的肾盂积水。子宫肌瘤也可能引起直肠的疼痛或压迫，这通常发生于带蒂浆膜下子宫肌瘤直接压迫直肠乙状结肠区域的情况下。

子宫肌瘤与生育

       不孕、反复流产以及并发合并症的妊娠常常被认为是子宫肌瘤所致。数据的确提示患有子宫肌瘤的女性更容易发生并发合并症的妊娠，但缺乏关于不孕的统计学数据。一些研究者认为子宫肌瘤的存在可能使病人易于发生流产，但同样还没有支持这一可能性的可靠统计学证据。已对那些子宫肌瘤作为唯一可确定原因的不孕女性进行了研究。这些研究显示，在子宫肌瘤切除术后，原来不孕的女性中有40-60%能够怀孕。

       然而，由于大宗研究尚未完成而不孕又可能有很多原因，不仔细研究其他病因就认为子宫肌瘤是潜在原因过于轻率。考虑到缺乏关于UFE对妊娠影响的数据，应当谨慎对待不孕病人，仅对那些希望怀孕的不孕女性接受子宫肌瘤切除术结果可能更差的情况下施行该法。有关子宫栓塞术对妊娠的其他可能影响本站另有讨论。

      总之，当你因为某一种症状进行子宫肌瘤栓塞的时候，或许其并非子宫肌瘤引起的。因为月经量增多的原因不止子宫肌瘤一种疾病。妇科慢性盆腔疼痛的原因更多；不能将患者不孕全部归结为子宫肌瘤。所以作为放射介入医生每个病人在进行子宫肌瘤栓塞前都应当接受妇科医生的评价，以评价该病人的妇科整体健康情况。

       术前妇科评价包括包括确认Pap涂片或HPV为阴性。在那些存在非典型症状或出血类型不正常的病例中，可能还需要另外的妇科评估。每个病人也会从有关治疗必要性及可能的妇科选择的意见中受益，这些并非介入放射科医生所能提供的。

        基于所有这些原因，妇科医生和介入医生之间的合作关系很重要。选择合适的病人进行子宫肌瘤栓塞或其他子宫肌瘤治疗，需要两方面专家的技术贡献。正如大多数实施子宫肌瘤栓塞的介入医生很快意识到的，某些病人通过药物或手术治疗效果最佳，而与妇科医生之间的关系则是互惠的。

       术前影像学的评价也是子宫肌瘤栓塞病人术前准备的重要一环。子宫肌瘤的诊断必须通过术前影像学来证实，这将更为准确地定义子宫肌瘤的大小和位置。较大子宫肌瘤的位置应当与病人所经历的症状相吻合。目前用于术前影像学检查的标准方法是超声（US）和磁共振成像MRI。

        很多情况下优先选择MRI有几大原因。首先，与超声相比，它能给出更多的有关子宫肌瘤位置和大小的解剖学细节。所得的测量数据不像超声得到的那样取决于操作者。第二，超声通常难于穿透很大的子宫，也可能无法确定卵巢；而几乎在所有的情况下，MRI都能见到卵巢。第三，MRI能够更清楚地显示子宫肌瘤内部的结构；特别是MRI能够确定子宫肌瘤是否已经发生变性。使用造影剂能更容易地评价子宫肌瘤以及周围子宫的强化类型。如果子宫肌瘤在治疗前为乏血供的，栓塞不会提供任何额外的益处。最后，MRI对于子宫肌腺症的存在更为敏感和特异。

        Omary 等人研究了磁共振成像对于有关子宫栓塞的决定的影响，证实了MRI的应用提高了诊断准确性。在其研究中， MRI的应用改变了11%病例的最初诊断，而有22%的病人改变了临床处理方法。进行盆腔的MR成像有许多可能的方案，包括屏息直角单发射快速自旋回波（Haste; Siemens）以及在静脉动态输注钆后30秒、60秒和90秒获得的T1加权螺旋梯度回波序列。


        完成上述一系列工作之后，放射介入医生的决定将停留在应当为病人进行子宫肌瘤栓塞还是给予其它的治疗？目前为止，几乎没有进行什么有关各种治疗相对预后的客观性研究，因此，很少有数据可以作为做出合理决定的依据。在得到这些数据之前，都应以临床经验为指导。
 

       第一步应当决定该病人的症状是否需要治疗。如果这些症状是由子宫肌瘤造成的，它们是否严重到影响病人日常生活和活动的程度？许多来诊的病人已被诊断为子宫肌瘤。和初涉子宫肌瘤领域的介入放射科大夫不同，他们都谨慎地选择出血至贫血和压迫症状这两个仅有的适应症。很多妇科医生对子宫肌瘤患者的建议是行子宫切除；近年来出现腹腔镜手术，甚至在缺乏症状时也会有人如此建议。由于恐惧这两项治疗手段，其后病人便会寻找其他可替代的治疗方法，如子宫肌瘤栓塞。其实对于很多病人，只需要告诉她们并不一定需要治疗，或至少不是现在。仅有以下情况的无症状病人才需要治疗：病人出现肾盂积水、表现类似肉瘤的子宫肿块、以及其生育问题与子宫肌瘤直接有关或大幅度子宫增大是影响生育的潜在因素之一。

        当症状轻微时，应用的处理原则相同。如果出血只是轻微增加，药物治疗如非甾体类抗炎药、避孕药或孕酮制剂可能有效。体积相关症状对药物治疗的反应并不好，一般说来子宫肌瘤栓塞或手术是唯一实用的方法。然而，应当告知病人可以等到症状加重些后再开始治疗。必须记住，结果是以症状的好转来衡量的，轻微的症状只会带来极少的获益。

        如果存在足够的需要治疗症状，大多数病人都是可以接受子宫肌瘤栓塞的。通过其他治疗可能更为受益的病人包括那些具有带蒂粘膜下子宫肌瘤、大型带蒂浆膜下子宫肌瘤以及大幅增大子宫的病人。完全在宫腔内的带蒂粘膜下子宫肌瘤通过宫腔镜切除可能得以治疗。这是一个简单的门诊手术，宫腔镜的操作者技术娴熟可以达到很好的效果，不过在手术之前需要用促性腺激素释放激素激动剂先治疗3个月以减少子宫肌瘤的血供及其大小；而且较大的子宫肌瘤（大于4cm）也不易剔除。子宫肌瘤栓塞对这类病人当然有效，但还是应当留给那些宫腔镜切除术失败或拒绝行宫腔镜切除的病人。

        具有很大肌内成分的粘膜下子宫肌瘤（或反之，具有大量粘膜下成分的肌内子宫肌瘤）使用宫腔镜的处理效果并不很好，因为可能会留下很大的部分可再生长。尽管能够暂时缓解症状，但很有可能会复发。这种情况下UAE可能非常有效。治疗的选择决定取决于影像的质量，是否真的分清粘膜下子宫肌瘤是肌层多呢，还是粘膜下多。

        大型的带蒂浆膜下子宫肌瘤为主要或唯一的子宫肌瘤时，通常采用子宫肌瘤切除术。尽管子宫肌瘤栓塞可能有效，但有人担心这些子宫肌瘤可能具有来自其他盆腔血管的寄生血管供血而不能完全梗死。至少法国有一例报道，一个带蒂浆膜下子宫肌瘤脱落到腹腔中并发生了感染。还有其他已发表的有关这一类型子宫肌瘤发生粘附，并在一些病例中导致肠梗阻的报道。这些子宫肌瘤通过手术也很容易处理，因此在没有得到更多有关该类子宫肌瘤子宫动脉栓塞术后表现的数据时，还是优选进行子宫肌瘤切除术。

        最后，可以建议子宫大幅度增大（长径大于22-24cm）的病人行子宫切除术。这一建议是基于以下经验：较大子宫的萎缩更慢，且即使其体积下降了50%，也还是一个很大的子宫。具有这样增大子宫的病人，可能会对其子宫不能恢复到更正常的大小而感到失望。一些轶事报道称一些巨大子宫的病人在进行栓塞后几个月内都有持续性的疼痛，有人担心很大的子宫可能更容易发生感染。尚无公开的数据肯定这一点，但仍有一些医生做出很武断决定让该类病人进行子宫肌瘤栓塞术。

        明确病人所出现的症状与子宫肌瘤相关显然很重要。临床门诊中仍有一些很小子宫肌瘤，且其症状与子宫肌瘤无关的病人进行了子宫栓塞。应当对子宫肌瘤病人进行适当的鉴别分类，以免由于误诊而导致治疗失败。

        其他禁忌症包括，病人具有不确定的子宫内膜异常或附件肿块。与之类似，子宫肌瘤病人发生在绝经期后出血很少是由子宫肌瘤引起的，因此有必要进行子宫内膜取样。尽管这里列出的并非详尽无遗，它还是提供了对这类需要妇科医生额外评价的情形的一种判断。

        所有这些建议都是普遍性的，也会存在例外。应当对每个病人进行个体评价。因此，介入放射科医生与相关妇科医生的合作关系很重要。适当的合作能使病人得到最佳的治疗和最好的预后。