本栏目的目的:

• 了解UAE的适应证、禁忌证和可能的替代方案。
• 解释患者准备和UAE的一些操作技术。
• 确定UAE的已知并发症。
• 认识到在评估、治疗和教育患者的跨专业团队的帮助下，UAE可以实现的临床益处。

背景

        子宫肌瘤（也称为肌瘤或平滑肌瘤）是良性的肌性肿瘤，也是女性生殖器最常见的肿瘤。

子宫切除

长期以来，子宫肌瘤的主要治疗方法一直是子宫切除术。在美国，30%妇女在60岁时已经行子宫切除术，而其中60%是由于子宫肌瘤所致。每年仅因子宫肌瘤行子宫切除术的花费就为2千万美元，对于医疗体系而言这是一笔巨大的开支。
 

子宫肌瘤剔除术

在20世纪90年代初期，病人们对于保留子宫而能有效控制症状的其他选择产生了兴趣，尽管子宫肌瘤剔除术一直是保留子宫治疗肌瘤的基本方法，但它仍是具有很大出血风险的大型手术操作。对于更小侵入性治疗的需求日益增长。

 

子宫动脉栓塞的历史

       大约是在同时，法国巴黎Lariboisiere 医院的 Ravina 和Merland 医生正致力于评价使用术前子宫栓塞以减少子宫肌瘤切除术中的失血。他们惊奇地发现，一些病人在等待手术时症状即得以缓解。他们追踪了16例这样的病人，并在1995年报道了这一现象。这是子宫栓塞作为控制子宫肌瘤症状的独一治疗在英语医学文献中的首次报道。
 

Jacque Ravina	16例患者，PVA颗粒栓塞，平均随访20个月： 11例症状缓解（10例月经正常） 3例症状部分缓解 2例症状持续接受手术

 
       该篇关于子宫栓塞的报道促使UCLA的McLucas 和Goodwin 医生对这一治疗进行了评价。1997年他们发表了初步研究结果，在美国的Lay press 和其他研究者中引起了巨大的反响。这些早期的报道引发了其他人的后继研究，从2003年全球仅500多例手术，到2011全球有20万例手术，从而使子宫肌瘤栓塞（UFE）作为子宫肌瘤的治疗方法最终得到认可。
 

McLucas	Goodwin

        在以后的日子里，子宫肌瘤栓塞术得到快速的发展主要基于以下原因：

        首先，子宫动脉栓塞作为一种技术已经得到广泛的应用。事实上，介入放射医生一直应用相同的技术控制产后出血或盆腔恶性肿瘤造成的阴道出血。所以子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤，没有因为医生群体的技术或知识缺乏而受到阻碍。他们中的大多数都能够独立完成他们的第一次操作，二不需要任何新的或复杂的设备。

        另一个关键的因素是，患者对于接受这种新治疗方法的兴趣。因为作为子宫切除术，长久以来一直是缓解子宫肌瘤造成症状的支柱疗法，但也正是它的缺点所在。一旦子宫切除，就不再有月经及生殖能力，这样的结果并非符合更多女性的期望，子宫切除对于她们是一种太过不可改变和太过积极的的治疗方案。她们甚至怀疑，医生们极力推荐她们行子宫切除术时，是否另有隐情。是否真的需要进行子宫切除术，为什么没有创伤更小的替代治疗方法。带着这种疑惑，在同意接受子宫切除术之前开始搜寻更多的信息。互联网时代，打破了患者过去仅靠医生们间相互介绍前去就诊的模式，在公众普遍上网的当下，患者可以不在经过医生的过滤而直接获取信息。各种网站的推荐，论坛，进行过子宫肌瘤栓塞术患者的支持，成为患者的主要来源，导致子宫肌瘤栓塞术的快速发展。患者接受这一手术不只因为它的优点，而是因为它没有子宫切除的那些缺点。

         目前全世界有数以百计的医院提供子宫栓塞疗法，而介入学家和妇科医生对其的兴趣也与日俱增。面对如此大的关注，行医者需要有关该方法的综述，本章便是针对他们的介绍。这里总结了该治疗方法的指征、技术、缺陷、并发症以及预后。然而，在我们开始讨论UFE（子宫肌瘤栓塞）之前，一些子宫肌瘤的背景将对理解该治疗方法有所裨益。

 

       子宫栓塞作为一种安全、有效的治疗子宫肌瘤的方法已被广为接受。这一微创操作只需要几天的恢复期，但却有与其他需要几周恢复期的保留子宫的治疗方法有相似的疗效。该优点使这种新方法在众多医生和患者中引起了很大的兴趣并很快被接受。

        作为放射介入医生应该对这种操作了解些什么呢？对于那些对这种操作感兴趣的医师来说，如何开始在其职业生涯中开始子宫肌瘤栓塞的工作呢？如子宫肌瘤患者的转诊类型。介入医生作为主要责任医生，开始临床实践之前有很多东西需要掌握。如病例选择、栓塞技术、围手术期护理和随访项目等都需要了解，因为子宫动脉栓塞这一操作只是对患子宫肌瘤妇女的治疗的连续过程中的一步。在组织实施这一治疗项目的组织保障工作包括哪些内容。在开始涉入这一领域以后，将会看到就诊之前已因子宫肌瘤接受了其他内科治疗或手术治疗甚至中医治疗的患者，或是有由子宫肌瘤之外的其他情况引起的症状的患者，及在接受治疗几个月或几年后症状再度出现的患者。与其他许多操作相比，子宫动脉栓塞更需要我们对子宫肌瘤各种临床状况的了解。

      本站在此，介绍这一操作技术的现状及其临床应用情况。不仅必须了解栓塞技术，还需要了解子宫肌瘤的自然病程、它们引起的临床症状、及治疗该病的其他方法。对于那些对这一疾病感兴趣的读者，希望可以作为子宫肌瘤及其治疗的各个方面的全面的指南，包括该治疗方法的指征、技术、缺陷、并发症以及预后。然而，首先了解该操作的起源及导致接受该操作为子宫肌瘤治疗方法的事件是很重要的。

如何开展子宫肌瘤栓塞术？

       做为介入放射科医生如何开展子宫肌瘤栓塞术呢？美好的梦想其实和显示有相当的距离。尽管你有时信心满满，但你所面临的首要问题是子宫肌瘤的患者从何而来？最主要的转诊基于你和妇科医生良好的关系。在下图显示国外一项关于介入放射科医生关于子宫肌瘤来源的调查：

Sources of Information about Leiomyoma:Results of a consultation survey

       上图可以看出大部分子宫肌瘤大部分来源于妇产科医生的转诊。但也可以看出在信息化的时代快速地将每一个角落卷入其中，病人就医已经打破了传统医生互相转诊的模式。人们逐渐从更多的渠道获取子宫肌瘤治疗的信息。她们已经开始自己选择治疗的方式。作为一种与子宫切除术竞争的新治疗方式还没有广泛地被妇科界接受，尽管损伤小。子宫肌瘤栓塞术的动力也已经不是以传统转诊方式所驱动的了。从互联网上她们已经开始自我诊断或选择。

我想我有子宫肌瘤	告诉我什么是栓塞	我很怕外科手术
子宫肌瘤栓塞后还会有我吗？	我的医生告诉我：我必需把子宫切掉	会影响我的“性”福生活吗？

       所以如果你想开展子宫肌瘤栓塞术，不要等待病人的转诊。要使病人意识到子宫肌瘤栓塞术的结果是可见的（Visibility），可以达到的（Accessibility）和有能力达到的（Competence）。子宫肌瘤栓塞术的安全性长时间以来已经得到确认，发生并发症的风险比外科手术低，恢复时间比外科手术快。栓塞的有效性也为大家所接受，临床有效率80~90%。虽然在生育保留方面和子宫肌瘤剔除术相似，但临床有效的持久性好于子宫肌瘤剔除术。很清楚栓塞治疗在子宫肌瘤治疗上占有一席之地。甚至有人说–“It is an ethical breach to recommend surgery for fibroids before offering embolization”（J Reekers）。虽然这并非是仅有的答案，或是一面之词，但病人优先才是重要的。（Patient preference is important）。

       在理想的状态下介入放射科医生应该与妇科医生建立合作关系，以便充分地告知病人他们可能的选择，在一个相互支持的氛围使病人选择最称心的和最好的治疗。如果不是这样的话，有时因为职场的竞争有关，这是另一个话题

      实际上不同的单位有根本不同的约定俗成的环境和历史惯性。在中国，每年有成千上万的女性因为患有子宫肌瘤去妇科医生那里寻求解药，甚至很严重的情况，她们大多数得到相同的推荐：子宫肌瘤切除术或子宫切除术。虽然子宫肌瘤栓塞术作为一种损伤较少的治疗方法逐渐走入公众的视野，但有很多的病人说：妇科医生并没有告诉她们还有另一项选择。

       最为介入放射科医生要想跳出历史环境的束缚，要面对三方面的市场：做手术的妇科医生；不做手术的妇科医生，他们为病人提供非外科的妇科治疗；最后是直接面对患病人群。

      对于做手术的妇科医生，多数情况下是一堵篱笆墙。因为子宫肌瘤栓塞是手术的最直接的竞争者。这事在妇科发展的历史上还从来没有发生过。他们还面临来自医院的压力，除非医院方对新技术的应用根本无兴趣。

        医生是人，自身利益往往胜过理想。福特公司不会把自己的客户介绍到通用公司的。但你不是没有机会，与妇科医生建立良好的合作关系，积极处理有关术后和产后大出血，备好一份不具恐吓性的知情同意书，妇科医生都是很忙的，总有机会不让他们反对子宫肌瘤栓塞的。

       还有一些妇科医生并不手术，仅提供妇科疾病的咨询和保守治疗。介入放射科医生应视其为最好的朋友，利用单位讲座，会诊的机会灌输子宫肌瘤栓塞的知识，克服他们在转诊方面的惰性。

      建立个人网站和宣传手册，墙报是直接面对病人（Direct to patient，DTP）最好的和最有效的机会。绕过妇产科医生的阻力和愚昧无知。网站可以24小时面对公众而不需要很多的朋友，其内容包括

1. 子宫肌瘤栓塞术的背景信息（历史，安全性，有效性；和其它治疗方法的比较）

2.  治疗深处的感受（医生，治疗期间会发生什么？我有感觉吗？等等）

3.  问题与答案（最常见问题的解答）

4.  影像和录像：让懒人可以轻易了解治疗的整个过程

5. 如何联系：电邮地址，电话号码，办公室电话等

国外子宫肌瘤栓塞术市场开拓广告

国外关于子宫肌瘤的创意广告

        一旦DTP的密度增加，剩下的是你作为子宫肌瘤栓塞经治介入放射医生的责任，包括适应症的选择，严格地说治疗的适应症是复杂的和有选择的病例应该和妇科医生商量确定。省出你的时间为你的病人进行详细的咨询，让病人知道其它的治疗选择，长期关注（Longitudinal Care）你的病人。包括咨询→会诊→住院和治疗→术后随访→远期随访。甚至建立患者微信群

       取得病人的信任对于医生很重要，需要在一个舒适的环境专注接待你的病人。事先准备好需要回答的问题，复习病人的全部病史和病例和病人的整体安排。什么是病人的期望呢？包括定期随访，最初的评估需要在隐私保护的环境，根据病人的意愿带家属或不带家属。建立与病人良好的沟通渠道。写微信（你工作忙）或打电话（你悠闲）。

       标准化你的工作，清晰的临床路径（咨询，必须的医疗记录，生化检查和手术记录。开展子宫肌瘤栓塞术还意味着得到许可：包括临床工作流程的构建，病人的来源，和妇科医生建立良好的合作关系和医院领导的谈判，子宫肌瘤栓塞术对单位经济上的好处，已经开展的病例和住院时间短...。

      最难的是子宫肌瘤栓塞还有很多不确定的事，介入医生需要有明确的概念。把你的知识与患者进行有备而来的解答，不要含糊其辞，而言它。让你的病人一头的雾水。

      希望别人重复给你介绍病人的关键：

      病人治疗的有效性（availability），这和你对病例的选择有关；

      你对病人的态度（Affability）和你的个人素质相关；耐心，耐心再耐心。治疗的是病人，不是病例；不要三缄其口，也不要闪烁其词。实事求是，公开透明。reveal something about yourself。

       你实际的能力（Ability），包括技术能力，反应力和沟通能力。拿起电话，回复短信，撰写电邮，沟通，沟通再沟通。

        沟通一定要简明和通俗易懂。要知道患者是个体的人，不是你的百分比