小肠出血的诊断和影像学表现

一旦获得详细的病史、体检以及常规的实验室检查。各种不同的特殊手段都可以应用于各种类型的潜血性和不明消化道出血，包括各种类型的内窥镜，常规X线检查，CT或CTA，核医学现象，血管造影甚至外科手术。有关胃肠道出血病人的最初的评估和处理都有文献综述[28]。并不在本栏目赘述。这里仅强调小肠不明出血中活跃出血的诊断和定位，在很少的情况下这种出血需要介入治疗扮演部分角色。

       小肠是指Treitz韧带以下回盲部以上的空肠和回肠，也有人指包括十二指肠。小肠全长3~5米，占整个消化道长度的75%。肠袢迂曲蜿蜒，并持续蠕动相互重叠，在腹腔内变异很大。

       小肠出血定位是胃肠科医生，外科医生以及影像学医生所面临临床挑战之一。对内镜来说小肠太长，也没有任何器械能够超出小肠的长度。小肠持续剧烈收缩或舒张，使几秒钟以上的持续观察有时不可能。传统X线小肠造影由于肠袢重叠，且比胃和结肠更容易发生位置变异和运动性强，即使发现肿瘤或出血位置都不能确切为外科医生指出实际异常的位置。当外科医生打开腹腔时，快速和精确发现小肠出血的病因和位置更是非常困难的[2~5]。

       所以术前对可能出血的部位进行定位检查对于手术是至关重要的。特别对于出血量较大的患者，关键一点是尽可能快地确定出血的病因和位置。因为仅有这样才能制定合适的治疗方案。

       首先应该进行内镜检查以除外胃、十二指肠和结直肠的病变，其后再进行小肠出血的相关检查。检查的选择主要根据病情，ECT，DSA和开腹探查或腹腔镜主要用于生命体征不稳定和活动性出血时尽可能早的发现出血病灶的位置。

      影像学在小肠出血所扮演的角色是定位，即消化道出血的位置，其次是消化道出血的病因。对于生命体征不稳定的患者，介入治疗栓塞可能是使病人安全过渡到手术的一种选择。而对不能手术的大出血患者，栓塞治疗
最好的检查是精确发现出血源（Best tests to identify bleeding source）

小肠出血精确定位的检查

1. 胃镜，12指肠镜和结肠镜：尽管上消化道出血和下消化道出血首先考虑内窥镜检查。但下消化道大出血急诊内窥镜可能由于结肠腔内大量粪便和血凝块限制对肠粘膜的观察，尽管冲洗可能改善这种情况。主要用于除外小肠出血。如果反复标准内窥镜检查都不能发现病变，进一步的评估取决于出血的活泼性。
2. 肠镜：发现病变的机会多在刚出血不久（1）推进型电子小肠镜（Push enteroscopy）：工作长度1650mm，可通过屈氏韧带以下肠管进入空肠近端约60~80cm，不明消化道出血的诊断阳性率24%~75%，多数在30%左右[43,44]

（2）新型双气囊小肠镜（Double-Balloon Enteroscope ,DBE）：工作长度2500~2790mm，能使观察小肠的长度增加至150cm。可以远达回肠。也可以通过结肠逆行进入小肠，因为检查耗时，仅仅应用于其它检查未能发现整个小肠的时候。2000年首先由Yamamoto报告，2004年被批准在美国的应用。一项研究显示，双球囊肠镜可以发现出血源为74%（40%~80%）的病人[20~23]。但在亚洲和西方文献中DBE所发现的病是不一样的，在亚洲主要是溃疡或肿瘤[24,25]，而在西方文献中则主要是血管增生不良性病变[26,27]。

（3）探条式肠镜（Sonde enteroscopy）：直径5mm，长3000mm，无活检工作通道，镜身纤细柔软。经鼻插入后可达空肠，其后随肠蠕动继续前进，6~7小时后可抵达回盲部（仅10%），到达回肠的成功率77%~84%；退镜时观察肠粘膜，由于头端方向不能自如控制，粘膜面观察不全面，因此诊断阳性率50%。有报告，482经其它方法没有检查出病变的病例，经此项检查确定80%为动静脉畸形[15]。检查主要用于出血间歇期或生命体征稳定的消化道出血，缺点是耗时[7~9]，病人较为痛苦，并导致出血和穿孔的并发症，假阴性率较高。因此临床应用受到限制[10,11]。

（4）术中肠镜（intraoperative enteroscopy）：消化道术前出血部位的定位并不是都有可能，特别是小肠的出血定位。相当一部分患者需要剖腹探查，尤其是小肠血管扩张性病变（telangiectatic lesion，占国外文献报告的40%~60%）[18]。但手术中经小肠切口，在外科医生的帮助下将结肠镜或胃镜插入可以小肠观察出血病变。可以精确切除病变和避免不必要肠段切除，出血病变检出率75%~100%，是查找小肠出血病变的可靠技术[16]。但大量活动性出血或腹腔广泛粘连的病人不宜实施。

（5）经肛结肠镜检查，技术熟练者单独使用结肠镜可达回肠末段20~30cm。结肠镜经口插入可达屈氏韧带下50cm。或者小肠镜通过大孔结肠镜（3.4-3.7mm）进入回肠，成功率72%~79%。同时经口和经肛进行全小肠检查并不总是不可能。

（6）胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）：全称为“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”。2000年首先由英国医生报告。原理是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断。经8~72小时胶囊内镜可以随粪便排出。胶囊内镜具有检查方便（口服）、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷, 可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法（引自百度）。

      目前有一些不明消化道出血文献发表，包括较小的队列研究和观察研究，也有随机实验研究。

      数据显示CE发现潜在的临床重要病变的可能性比肠镜或小肠钡剂造影大（＞80%）。主要的优势是发现血管和炎性病变。美国Triester 等人[37]总结了14篇（396例）不明胃肠道出血的胶囊内镜和传统推进式小肠镜的对比研究，结果示胶囊内镜和推进式小肠镜的阳性检出率分别为56%和26%（p＜0.0001），说明胶囊内镜对不明消化道出血的诊断明显优于传统的推进式小肠镜，可使检出阳性率提高30%以上[17]，也有人报告对不明消化道出血，CE的发现率有时高达67%。

      但有些重要的思考，首先病人的选择对CE的成功率有相当大的影响。例如影响阳性发现的相关因素包括持续出血，低血红蛋白值和进行持续出血的需求[38,39]。一项研究显示CE证实活跃出血的87%的病人在经过干预治疗后“获益”。相似的研究显示83%的不明消化道出血病人，CE发现有干预治疗可能性病变。经过中位随访期为14个月后，这些病人中68%出血停止[40]。不明消化道出血CE阴性发现的病人，再出血率非常低[42]。另一方面，一项研究18/43病人CE发现临床有意义的病变，12个进行干预治疗，评价随访6.7月期间，7/43（16%）复发出血[41]。比较CE和推进式小肠镜诊断不明出血消化道出血，CE发现的病变较多但并没有提供结果的有意义的改善[33，45]。这些资料表明，需要最后和更为确定的临床结果的数据。

CE在12点钟方向显示小肠动静脉畸形（其实很小啊）

内窥镜下的 angiodysplasia

CE缺点，小肠图像信息先传送到接收机的硬盘系统，在电脑工作站上下载，在经视频系统回放才能诊断。不能做活检和治疗，所以尚不能完全取代小肠镜。目前检查费用昂贵。小肠狭窄病人和术后瘢痕患者CE有时需要手术或内窥镜取出。大约15%的病人CE在检查结束前没电，需要重复。10多年来胶囊肠镜逐渐成为小肠疾病，特别是隐匿小肠出血的一线检查手段。

3. 肠系膜上动脉和腹腔动脉造影：主要用于急诊状况下的消化道出血的定位。是最有效的诊断胃肠道出血的方法，可以显示肿瘤或血管病变的特殊间接征象。大量出血可以导致造影剂外溢的出血直接征象，即使没有间接征象。对急性小肠出血的检出率为27%~77%（平均47%），可以通过栓塞治疗暂时止住出血使病人生命体征稳定后在从容进行手术治疗[4,5]（尽管小肠出血作为一种单独的治疗方法，甚至超选择栓塞出血病变都可能在在几小时内复发出血）。出血量＜0.5ml或暂时止血，其阳性率下降至25%~50%。

动脉造影可以对小肠出血进行病因分析，如血管畸形和肿瘤。

血管异常是指小肠粘膜或肌层下原先正常的血管发生异常扩张，出血时可以表现为造影剂外溢（contrast extravasation，spill-over ），血管丛不均匀增厚，周围血管扩张迂曲和静脉早期显影。

肿瘤可以表现为异常肿瘤血管，血管移位和肿瘤染色。有报告，血管扩张剂或溶栓，抗凝可提高动脉造影对出血的诊断率（32% vs 65%），这一措施是基于导管在血管内，易于对可能的出血进行控制。

GIST：小肠间质肿瘤，血管造影显示肿瘤血管和肿瘤染色

手术标本显示浆膜下间质肿瘤

除去血管扩张和肿瘤，有些其它良性病变也表现为血管异常。下图为小肠憩室

较次一级的检查是发现出血的大体位置（Low yield tests in identifying bleeding site）

1. 全消化道造影和小肠造影（粘膜病变较难发现）和小肠气钡造影（ Small Bowel follow-through test ， Enteroclysis. Double-contrast Barium Enema）：这是传统影像学检查小肠出血的三部曲。尽管全消化道钡剂造影在小肠出血诊断中广泛应用，但隐性出血的诊断率低。Rabe 和Gordon 等分别对215例和46例病人行全消化道钡餐检查，诊断率分别为5.6%和6.5%。消化道造影后短期内影响血管造影进行。小肠低张气钡造影也较广泛用于小肠出血的诊断，较全消化道造影可提高出血诊断率10%~15%。但仅对小肠肿瘤的诊断率高（95%的诊断率，显示小肠造影仍然是较好的初选检查），对粘膜病变和血管病变诊断率低，甚至不能发现绝大多数血管病变，导致假阴性。有报告43例小肠出血病人进行小肠气钡造影，仅13例有阳性发现，其中12例为小肠肿瘤，1例为Meckel‘s憩室。

2. CT血管造影[36]：可以经静脉注射，也可以进行动脉（肠系膜动脉和主动脉）注射造影剂后进行CT扫描。动脉注射的阳性率为72%（13/18），9例阳性结果7例证实为小肠出血，包括小肠血管增生不良及肿瘤各两例。

CT血管造影显示造影剂直接外溢至肠腔内，术后证实为Meckel‘s 憩室

Kuhle and Sheiman 建议螺旋CT发现急性下消化道出血需0.5ml/min，这是通过肠系膜上动脉造影所引证的[47]。而最新的报告显示，多探头螺旋CT用于急性大量下消化道出血的敏感性和特异性超过90%[48]

3. 标记红细胞同位素显像(ECT）：属非创伤性检查，敏感性高，但需要活跃出血（较高的假阳性），不能精确定位，更不能提示出血原因，其发现影响不明消化道出血病人处理是有限的。尽管比肠系膜动脉造影的敏感性高，但后者可以更精确的定位和同时进行治疗。同位素扫描的主要适应症是不明来源的急、慢性消化道出血，最常用于血管造影前的检查。用鍀99标记的红细胞进行放射性核素扫描。被标记的红细胞可以在体内循环48小时。出血的部位可以通过γ相机记录，可以发现出血率低至0.05~0.1mm/min的消化道出血[49]。发现可疑的出血部位通常需要血管造影，内窥镜和外科手术加以证实。被证实的出血的精确率在26%~78%[1，50]。最敏感是在扫描的头2小时。如果内窥镜和CT检查阴性，核素扫描可以改善出血的整体发现率。

4. CT 肠造影（CT enterography）[35]：常规X线检查和内窥镜评价小肠受到小肠的长度，直径和小肠袢运动的影响。最新多探头CT扫描技术的发展，可以有更快速的扫描时间，和更高的空间分辨率，和多角度和平面评估小肠壁和肠腔。CT肠造影正常CT扫描一样，口服被稀释的钡剂和静脉注射造影剂后进行CT扫描，和标准CT扫描不一样，CT肠造影可以更多地发现小肠粘膜的改变。

5. MRI 肠造影（CT enterography）：同上，只是口服的造影剂不一样。

6. 吞线实验：是消化道出血传统而古老的诊断方法，简易，实用和经济。

7. Meckel's憩室扫描[46]：

8. 剖腹探查：被迫对不知出血位置的开腹探查手术，对外科医生来说面对的是非常困难的情况。仅能发现较大的血管或肿瘤病变。在大多数情况下小肠血管病变导致的出血，在间歇期上台手术，即看不到也摸不到，盲目切除可能导致术后并发症。

目前并无经过验证的标准的小肠出血检查程序可供参考。隐匿性小肠出血在检查程序上较为从容，但对于急性小肠出血可供选择的方法主要是CT增强或选择性动脉造影，如果病人一般情况尚可，先进行核素扫描最好。

明显消化道出血的诊治策略（1）：

明显消化道出血的诊治策略（2）：

如果重复内镜检查没有发现病变，进一步的评价取决于出血的活跃性。活跃出血的病人应该进行核素扫描或血管造影。前者仅可以帮助确定出血的部位，但对明显消化道出血病人的处理的影响是有限的。肠系膜血管造影对于小肠出血的敏感度低于核素扫描，但出血定位更精确，更能够确定适合的治疗方案。其它的诊断方法如CT肠造影[31]或CTA[32]，以及Meckel 憩室扫描对某些病人有帮助。

* 消化道憩室中异位黏膜显像：消化道憩室尤其是小肠Meckel憩室中异位胃黏膜的存在造成邻近黏膜的溃疡，有时可发生大出血。在这种情况下显示异位胃黏膜的存在对确定诊断有举足轻重的意义。根据99mTc-锝酸盐浓聚于胃黏膜的分泌细胞而该种细胞常伴随泌酸壁细胞存在的特点，在静脉注射上述示踪剂后30min扫描，可能发现异位泌酸黏膜，阳性率可达80％。

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