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        肺动静脉畸形的症状与体征来源于右向左分流以及血管破裂的可能性。超过70％的患者具有临床表现，往往在40岁到60岁之间出现，尽管有10％也可以在童年时即出现。 以往的研究，着重于严重的病例，未经治疗的肺动静脉畸形的死亡率高达55％。近来的研究评估提示，未经治疗的肺动静脉畸形的患者的发病率仍然很高，在可以随访的未经治疗的患者中，有三分之一在十年内出现神经系统并发症。由反常性栓塞引起脑脓肿或梗死，这一并发症在儿童中更常见。  

        鼻衄，咯血，血胸，气短，紫绀以及杵状指都是常见的体征和症状。没有症状的比例约为16－47％，在遗传性出血性毛细血管扩张症家族中有更多的患者通过CT增强扫描的方法被查出。肺动静脉畸形随着时间而慢慢扩大，虽然妊娠期，甚至青春期，有可能加速其发展并发生临床恶化，包括有诸如出血等危及生命的并发症。

HHT = Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia；Osler Weber Rendu disease

临床表现

 

•  呼吸困难
•  胸膜炎性疼痛 （ pleuritic chest pain）
•  咯血 （4-18%）
•  动静脉畸形破裂导致血胸 (<< 10%)

•  暂短性脑缺血/中风/脑脓肿

•  偏头痛  migraine
•  血氧不足 hypoxemia
•  红血球增多症 polycythemia
•  周围脓肿和关节炎 peripheral abscesses/ discitis

     - 粘膜血管畸形（Mucous Membranes）


 

    - 皮肤血管畸形（Skin）

皮肤毛细血管扩张

皮肤毛细血管瘤有着精确的定义，直径1－3毫米，红色，斑疹或丘疹，轻压之后可以褪色变白。

 

- 内部器官血管畸形（Internal organs）

        最近，通过CT扫描成像检查发现，有超过70％的患者发生肝脏受累，出现血管短路与血管扩张，然而只有2.5－8％的患者出现临床症状。出现症状的患者可能是由于高输出量心力衰竭，门静脉高压（通常是由于非硬化性肝窦纤维化伴结节增生）或者胆道疾病。在引起严重并发症之前都需要积极地治疗。包括肝的动静脉畸形，就像人体内的不定时的炸弹，都有破裂的危险，特别是怀孕期的妇女，此时她们的血压和血容量都增加，一旦破裂发生都可能导致生命危险。

        HHT病人中肺动静脉畸形是值得关注的其它主要受累器官，但事实上我们对此知之甚少。我们几乎不知道它的自然病史或生长率，其中5~20%伴有脑血管的动静脉畸形，甚至在出生时就存在。

症状（Symptoms）

- 出血（Bleeding） 

- 鼻出血 nose
鼻衄是遗传性出血性毛细血管扩张症的较为普遍的临床症状，在年龄20到21岁的患者中，其出现率接近90％。


- 肠道出血 intestine etc



与肺动脉畸形相关的症状（Symptoms associated with PAVM’s）

- 低氧血症：

        通过肺动静脉畸形发生的右向左分流可导致动脉低氧血症；低氧血症在这些患者中表现为相对的较能耐受，但是有超过70％患者仍有呼吸困难及容易疲劳，直立位时加重，因为肺动静脉畸形以肺底部占有优势。其他的影响包括紫绀，约占9－73％（典型为34％）；杵状指约占6－68％（典型为39％）；红细胞增多症，可达27％，尽管家族性出血性毛细血管扩张症相关的出血可以使得红细胞增多并不明显。


- 咯血：

        肺动静脉畸形中出血咯血者据研究约为4－18％，而出现血胸者约为9％。大量的出血出现于8％的患者，尤其容易出现于妊娠的妇女。据报道，有43％的妇女出现症状的加重，典型的是发生于妊娠前三个月之后。其可能的原因包括有：血容量的增长，心脏排出量增多，以及血管质地的变化等。

- 反常梗塞（Paradoxical emboli）：

        在正常的肺，毛细血管就像一个滤器可以滤过血液中的杂质包括血凝块、细菌和气泡。这些杂质通过血循环移动到人体其它部分之前已经被清除。但是当一个或等多的动静脉畸形存在时，这些杂质可以通过这些畸形直接进入心脏，通过动脉进入到脑和人体其它器官。

        通过肺动静脉畸形发生的右向左分流可导致动脉低氧血症与反常栓塞（矛盾栓塞）；超过50％的患者可能出现更加严重的甚至威胁生命的并发症：异常栓塞或出血。

• 暂短性脑缺血发作（TIA）：尽管卒中（Stroke）或暂时性缺血性发作曾被报道出现于11－55％的患者，在进行独立的神经病学评价的患者中，其患病率往往超过30％。
• 癫痫：据报道癫痫发作为5－15％
• 脑脓肿：为5－25％。
• 偏头痛（migraine）：一般也与肺动静脉畸形相关，出现于38－59％的患者中。

脑脓肿

• 这些并发症的发生频率明显高于普通人群，卒中于脑脓肿更多的出现于滋养动脉直径超过3毫米的病变，复杂的肺动静脉畸形以及弥散性肺动静脉畸形。到达其他器官的反常栓子或菌栓比较少，动静脉畸形本身血栓形成或栓塞也比较少见，要不然的话，可以作为其它栓塞事件的病因学解释。偏头痛一般也与肺动静脉畸形相关，出现于38－59％的患者中。

- 高输出量心衰：

        高输出量心力衰竭很少有报道，主要见于婴儿。

- 其它：杂音或者传导可以出现于25—58％的患者。继发性肥大性骨关节病较少有报道，一般出现于幼年性息肉病的患者。

和遗传性毛细血管症相关临床表现


- 幼年性息肉病

- 原发性肺动脉高压

- 出血伴贫血

- 其它畸形引起的局部和系统影响

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        以往的研究，着重于严重的病例，未经治疗的肺动静脉畸形的死亡率高达55％。近来的研究评估提示，未经治疗的肺动静脉畸形的患者的发病率仍然很高，在可以随访的未经治疗的患者中，有三分之一在十年内出现神经系统并发症。由反常性栓塞引起脑脓肿或梗死，这一并发症在儿童中更常见。

       。高输出量心力衰竭很少有报道，主要见于婴儿。低氧血症在这些患者中表现为相对的较能耐受，但是有超过70％患者仍有呼吸困难及容易疲劳，直立位时加重，因为肺动静脉畸形以肺底部占有优势。其他的影响包括紫绀，约占9－73％（典型为34％）；杵状指约占6－68％（典型为39％）；红细胞增多症，可达27％，尽管家族性出血性毛细血管扩张症相关的出血可以使得红细胞增多并不明显。杂音或者传导可以出现于25—58％的患者。继发性肥大性骨关节病较少有报道，一般出现于幼年性息肉病的患者。

       超过50％的患者可能出现更加严重的甚至威胁生命的并发症：异常栓塞或出血。尽管卒中或暂时性缺血性发作曾被报道出现于11－55％的患者，在进行独立的神经病学评价的患者中，其患病率往往超过30％。据报道癫痫发作为5－15％，脑脓肿为5－25％。这些并发症的发生频率明显高于普通人群，卒中于脑脓肿更多的出现于滋养动脉直径超过3毫米的病变，复杂的肺动静脉畸形以及弥散性肺动静脉畸形。到达其他器官的反常栓子或菌栓比较少，动静脉畸形本身血栓形成或栓塞也比较少见，要不然的话，可以作为其它栓塞事件的病因学解释。偏头痛一般也与肺动静脉畸形相关，出现于38－59％的患者中。

       肺动静脉畸形中出血咯血者据研究约为4－18％，而出现血胸者约为9％。大量的出血出现于8％的患者，尤其容易出现于妊娠的妇女。据报道，有43％的妇女出现症状的加重，典型的是发生于妊娠前三个月之后。其可能的原因包括有：血容量的增长，心脏排出量增多，以及血管质地的变化等。

        具有肺动静脉畸形的患者还具有其他一些与共存的遗传性出血性毛细血管扩张症的其他方面相关的临床表现，较为少见的还有与幼年性息肉病或原发性肺动脉高压相关的一些表现。遗传性出血性毛细血管扩张症更为严重的后果为出血并伴随贫血，还有其他内脏畸形而引起的局灶性或系统性影响。

        虽然遗传性出血性毛细血管扩张症的血管畸形几乎可以累及每一个器官，但是其最常见的临床表现是由于累及皮肤、鼻粘膜，肺，中枢神经系统，胃肠道以及肝脏。

（1）皮肤毛细血管瘤有着精确的定义，直径1－3毫米，红色，斑疹或丘疹，轻压之后可以褪色变白。接诊时，应当在面部、双唇、口腔、结膜、手指、甲床等处仔细查看，但是病变也可以出现于躯干或四肢的其他部位。病变随年龄而进展，多数患者40岁之前有临床表现，然而皮肤毛细血管瘤很少出血。

（2）鼻衄是遗传性出血性毛细血管扩张症的较为普遍的临床症状，在年龄20到21岁的患者中，其出现率接近90％。

（3）管中枢神经系统受累比继发性肺动静脉畸形少见，但也有25－36％的患者在中枢神经系统出现血管畸形，并有出血的可能。

（4）偏头痛经常有伴发，尽管偏头痛更多的是与肺动静脉畸形相关。

（5）胃肠道出血发生于11－33％的家族性出血性毛细血管扩张症的患者，其发生主要是由于毛细血管扩张而非动静脉畸形。这种出血典型的是发生于50岁之后，常随时间而加重，难以处理，是遗传性出血性毛细血管瘤的死亡率升高的主要原因。儿童出现出血应当怀疑是否患有幼年性息肉病，该病随时间进展有导致结肠癌的危险。

       最近，通过CT扫描成像检查发现，有超过70％的患者发生肝脏受累，出现血管短路与血管扩张，然而只有2.5－8％的患者出现临床症状。出现症状的患者可能是由于高输出量心力衰竭，门静脉高压（通常是由于非硬化性肝窦纤维化伴结节增生）或者胆道疾病。

       尽管HHT病人中肺动静脉畸形是值得关注的其它主要受累器官，但事实上我们对此知之甚少。我们几乎不知道它的自然病史或生长率，其中5~20%伴有脑血管的动静脉畸形，甚至在出生时就存在。在引起严重并发症之前都需要积极地治疗。包括肝的动静脉畸形，就像人体内的不定时的炸弹，都有破裂的危险，特别是怀孕期的妇女，此时她们的血压和血容量都增加，一旦破裂发生都可能导致生命危险。然而，肺动静脉畸形的最大危险在于脑中风和脑脓肿的发生，两者同样可以导致生命危险。

        在正常的肺，毛细血管就像一个滤器可以滤过血液中的杂质包括血凝块、细菌和气泡。这些杂质通过血循环移动到人体其它部分之前已经被清除。但是当一个或等多的动静脉畸形存在时，这些杂质可以通过这些畸形直接进入心脏，通过动脉进入到脑和人体其它器官。

       PAVM患者也可以无症状或表现为以上所述的低氧血症，也包括矛盾性栓塞（不明原因栓塞来源）、脑脓肿或大量咯血【1,2,3,4】。

       Faughnan等建议无论患者是否有症状，当PAVM供血动脉直径大于3mm时，患者就应接受治疗以预防并发症的发生【5】。