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        肺动静脉畸形（ pulmonary arteriovenous malformation PAVM）是少见疾病，发病率约为2~3例/10万【1】。分为先天性和获得性两种，绝大多数PAVM为先天性，获得性PAVM与感染性、寄生虫疾病、转移性肿瘤以及外伤等因素有关【2】，但不多见。文献报道至少56%-97%的先天性PAVM与遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary haemorrhagic telangiectasia HHT）（Rendu-Osler-Weber病）有关【3-6】，其为一种常染色体显性遗传疾病，发病率约为10~20例/10万，大多数无症状，特征表现为皮肤，粘膜，多内脏器官包括脑，脊髓，肝，胰腺和肺上有多发的动静脉畸形【7】。

    有症状表现为低氧血症和有制作分流-矛盾栓塞（paradoxical embolism），中风，心梗，脑梗，脑脓肿，严重咯血以及鼻衄。

    可分为简单 vs 复杂 vs 弥漫三种类型

        遗传性出血性毛细血管扩张征（HHT）是一组常染色体显性遗传的血管及管壁结构异常，可以涉及多个器官系统。临床上，在四个临床标准中若符合三个即可确诊：

（a）反复的、没有明显诱因的鼻出血；
（b）毛细血管扩张征累及多处，特别是在一些特征性地方，例如唇部，口腔，手指及鼻子；
（c）内脏损伤，例如胃肠毛细血管扩张或肺、肝脏、中枢神经系统动静脉畸形；
（d）遗传性出血性毛细血管扩张征的家族史，包括一级亲属（直系亲属-first-order family-50%将被遗传）。

       若符合两条临床标准，则诊断为可能是或者疑似；少于两条临床标准则诊断为可能不是。即使有家族史，遗传性出血性毛细血管扩张症的临床确诊也会因为症状的多变性和严重程度的不同而比较困难，随年龄增长，其外显率会提高。最近，基因测定的方法得到了应用，尤其对于年轻的患者很有帮助。遗传性出血性毛细血管扩张症的患病率可能至少为万分之一，分布于世界各地。
 

        遗传性出血性毛细血管扩张症的特征性病损为局部毛细血管瘤扩张（或者在动静脉之间缺乏毛细血管网），而高血流量的大的血管动静脉畸形也并不少见。临床表现与出血及异常的血管分流有关。凝血参数正常为其特征。临床上明显的肺部受累基本上可以考虑肺动静脉畸形。胸膜及气道毛细血管扩张出血比较少见。


        在一些特定的基因中，只要其中有三个不同基因发生杂合子突变，即可导致遗传性出血性毛细血管扩张症的表型。前两个基因编码转化生长因子β（TGFβ）信号系统中所涉及的两个跨膜蛋白。遗传性出血性毛细血管扩张症

        I 型是由于9号染色体长臂3区4带编码转化生长因子β的结合蛋白endoglin的基因发生了不同的突变；

        II 型则是由于12号染色体长臂上编码活化素受体样激酶（ALK）-1的基因发生突变。

       III 型 被认为可以导致遗传性出血性毛细血管扩张症的基因是MADH4（也被称为SMAD4），位于18号染色体长臂2区1带第一亚带，负责编码SMAD4，也是可以导致幼年性息肉病的两个基因之一。该蛋白是转化生长因子β信号传递系统中的胞浆介质。

        现在猜想这些蛋白表达水平的降低导致了血管壁的完整性受损，在发育过程或受到损伤后修复的过程中，对于扩张或重塑变得过于敏感。遗传性出血性毛细血管扩张症1型与2型相比，肺动静脉畸形的患病率增高，中枢神经系统的血管畸形可能也多一些，但是二者出现鼻衄、胃肠道出血及症状性肝脏疾病等的可能性却是相同的。在一小部分患者中，遗传性出血性毛细血管扩张症2型还与原发性肺动脉高压有关。遗传性出血性毛细血管扩张症3型的表型，也与幼年性息肉病有关，尚没有进行很好的研究。

HHT1: 9q34.1, mutations in gene for endoglin
  - part of the TGF- receptor complex on endothelial  cells

HHT2:  12q1, mutations in gene for activin receptor-like kinase -1
  - type I cell surface receptor for the TGF-  super family of ligands

HHT: Molecular Genetics
Transfroming growth factor beta：
（1）Bound to endothelium by glycoprotein encoded by endoglin.
（2）Modulates endothelial cell migration, proliferation, adhesion, and composition and organization of the extracellular matrix.
（3）Disturbances in any of these processes can cause vascular dysplasia

New form of HHT (HHT3?)
（1）HHT 3?: Juvenile Polyposis with HHT
（2）Chromosome 18 - gene MADH4 (SMAD4)
（3）TGF- mediated from MADH4 mutation leads to changes in colonic mesenchymal or epithelial cells resulting in polyp formation
  Patients with mutation in MADH4 should be screened to see if they have clinical features of more than one disorder