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     （2）抗血栓治疗：PTA术后的病人可能导致病变部位急性血栓形成，这是由PTA 触发的血栓并发症【1,2】。球囊血管成形术后或支撑架植入术后初期，由凝血系统活化证实凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complexes，TAT），D-dimer和纤维蛋白肽A （fibrinopeptide A）水平在血浆中升高。上述所谓 “初期” 通常被定义为PTA术后4周【3,4】，之后内膜增生、动脉壁过度愈合导致中长期随访的再阻塞和在狭窄。内膜增生是血管内皮撕裂裸露所导致。中层平滑肌细胞被刺激生长并移行到内膜层【5,6】。

        尽管周围血管疾病腔内治疗的主要缺点是再阻塞/再狭窄，但是比起冠状动脉几乎没有什么资料涉及抗血栓治疗。周围血管疾病患者经常是基于冠状动脉在此方面的探索，接受未经证实的联合抗血栓治疗。

        防止被治疗动脉血栓形成和/或内膜增生导致再阻塞/再狭窄对于改善周围血管腔内治疗后的结果应该是非常重要的。主要应该考虑的议题是

       1）最有效和最安全的抗血栓形成治疗
       2）抗血栓治疗的方式和时间
       3）抗血栓药物双抗（dual therapy）的有效性。

        一项Cochrane 复习14个随机试验研究【7】。

        1）阿司匹林联合潘生丁或不联合潘生丁

               
              比较安慰剂，阿司匹林在PTA后6个月时减少再阻塞有阳性影响。阿司匹林330mg+潘生丁在12个月时与安慰剂比较再阻塞率减少60%。阿司匹林50-100mg+潘生丁在PTA治疗后随访6个月有阳性影响，但这些试验在统计学上没有显著差异。

              阿司匹林/潘生丁与维K比较，股腘动脉PTA后，在3-、6-和12个月的开放率获益。

             在股腘动脉腔内治疗前开始阿司匹林50-330mg联合或不联合潘生丁比较安慰剂或维K似乎是最安全和最有效的策略，并减少6-和12-再阻塞率。

             三个临床试验显示较高剂量的阿司匹林在早期（一个月内）没有优势，更可能引起包括消化溃疡等胃肠道并发症【8-10】

       2）低分子肝素
              
              超过6个月分析显示，低分子肝素在股腘动脉阻塞疾病治疗比普通肝素更有效并不会增加出血【11】

              PTA术后再狭窄是基于内膜增生。

        实验室研究表明低分子肝素有抗增生效应和抗血栓形成的作用【12】。它们的潜在减少再狭窄作用仍然在证实中。Koppensteiner等人试验假设低分子股腘动脉PTA后病人肝素+阿司匹林在减少再狭窄率比单独应用阿司匹林更有效。进一步是否间歇性跛行和严重缺血（critical limb ischemia）在股腘动脉PTA后，低分子肝素是否有不同。
         

         股腘动脉PTA后随机分组：2500IU低分子肝素皮下注射3个月+阿司匹林100mg  vs. 单独阿司匹林，12个随访并不减少再狭窄和再阻塞。但是低分子肝素似乎在严重肢体缺血病人的12个月随访中获益【13】。

        3）新的抗血小板药物（噻吩并吡啶，thienopyridines和 阿昔单抗abciximab）

         关于上述两个新药几乎没有强有力的研究。

         静脉阿昔单抗（abciximab）输注，在一项高危长短股腘动脉动脉介入血管内介入治疗的研究中趋向改善早期开放率【14】

         噻吩并吡啶抗血栓药物、噻氯匹定（ticlopidine）和氯吡格雷（clopidogrel）都是可选的抗血小板药以减少血细胞凝集和血细胞凝集维持血管内治疗后血管的开放。一项下肢血管成形术后随机双盲安慰剂对照试验评价氯吡格雷+阿司匹林 vs.安慰剂+阿司匹林抗血小板效果。介入治疗后氯吡格雷组抑制血小板功能达30天【15】。相同的作者也评价了是否进行血管成形术的间歇性跛行病人凝血活化（coagulation  activation）、D-dimer和TAT标记物被氯吡格雷影响。血管介入导致TAT和D-Dimer水平显著的增加，但血管内介入治疗前后，氯吡格雷+阿司匹林标准的抗血栓治疗并没有这些标志物的水品【16】。噻吩并吡啶、噻氯匹定和氯吡格雷应该作为万一阿司匹林不耐受的情况下，一种有用的可选方案，或者当再阻塞危险因素存在的情况下与阿司匹林作为联合治疗，虽然目前缺乏确切的应用时间。

        美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians）指南推荐

        动脉硬化动脉PTA后血小板活化和凝集是血管内治疗后再狭窄/再阻塞的重要的危险因素。应用干扰二磷酸腺苷（ADP）途径的氯吡格雷临床试验似乎得出有希望的结果。特别是氯吡格雷和阿司匹林联合应用。更为强有力血小板抑制-氯吡格雷+阿司匹林的双抗治疗临床获益，在一项急性冠状动脉综合症获得。

        氯吡格雷和阿司匹林在外周血管再通术的研究（Clopidogrel and Aspirin in  the Management of Peripheral Endovascular  Revascularization  CAMPER）评价股腘动脉PTA术后的安全性和有效性开始于美国。不幸的是这一研究被终止，主要原因是没有获得充分的随机样本。这一失败可能由于事实上很多病人已经开始未经证实结果的双抗研究【19,20】。

        阿司匹林+噻氯匹定（抵克立得）双抗血栓治疗比较单独服用阿司匹林或阿司匹林+肝素化、阿司匹林+华法令改善周围动脉疾病支撑架植入术后的结果。因为氯吡格雷和噻氯匹定（ticlopidine）作用机制相同，但后者几乎没有什么副作用，在临床实践中已经替代噻氯匹定【21】。

        很多介入医生和血管科医生已经开始在周围血管PTA和血管支撑架前后应用双抗治疗方法。虽然这一方法并没有进行随机试验研究，但它似乎对于减少血管内治疗术后急性和亚急性血栓并发症是一个合理的方法。

        治疗前用负荷剂量氯吡格雷治疗6-24小时可以改善临床结果【22】。介入治疗前至少12小时600mg vs 300mg在冠状动脉综合症病人获益较大【23】。此外操作期间动脉团注肝素3000-5000单位。

        血管介入治疗后 双抗治疗中无限期地服用100mg/日和氯吡格雷75mg/日至4周是常采取的方案【24】。但是，因为这些周围动脉PTA后双抗研究并没有与其它抗血栓药物比较，需要进一步随机和前瞻性研究。

        不管怎么样，进行周围血管再通术的病人，特别是股动脉或更多的周围血管动脉，应该考虑阿司匹林联合噻吩并吡啶的双抗治疗【24，17】。应用氯吡格雷的有些问题仍然没有解决，如病人进行血管再通术围手术期理想的剂量和PTA或支撑架术后双抗治疗理想的时间【25】。

       结论：1）证据支持进行PTA动脉硬化血管狭窄病人，术前和终生开始服用75-100mg 阿司匹林，并从中获益。

                   2） PTA围手术期噻吩并吡啶，氯吡格雷在不耐受阿司匹林的情况下是一个有用的选择，特别是当存在再阻塞危险因素增加的情况下或与阿司匹林联合治疗，尽管这一策略尚缺乏具体数据。

                  3） 股腘动脉PTA术后，为防止早期和中期再狭窄或阻塞，低分子肝素在有选择的情况下（肢体严重缺血）可能优于普通肝素。

                  4）阿昔单抗对于再狭窄高危病人的股腘动脉介入治疗可能是一个有用的药物。

（3）定期随访


对于支撑架的植入需要另加2000-5000单位肝素，这取决于病人的重量，手术时间，和治疗动脉段的长度。可以通过应用Ticlopidine（[英汉医学词典]噻氯匹啶，力抗栓片，防聚灵，抵克力得，氯苄匹啶,氯苄噻唑啶）减少急性支撑架内血栓形成的机率。而抗血小板药物需服用2个月。

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