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你相信它吗?临床试验偏差的证据

时间:2010-09-26 11:03来源:未知 作者:Mr.Editor
Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD Ann Intern Med. 2010;153:158-166 不错,当临床试验发表后,我们都倾向于相信它的结果,并且不断的在我们的临床行为或授课中不断引证。但我们对这些实验结果的信心是否真的是有道理的?实验结果(阳性的或阴性的)是否有

     JAMA在1990年的出版物中首次应用了Evidence-Based Medicine(EBM)术语,目前中国翻译成为循证医学。1996年Sackett 正式命名EBM为

     “the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients”

       “对个体病人诊疗中,现今来自于临床研究最好证据的有责任心的和判断正确的应用”

                                                                                           - Sackett -

 

古希腊医生Galen(AD 129~c.216),古罗马医疗理论和实践的主要创立者,作家。 Galen,行医图

       在古罗马,放血(Bleeding)被认为是治疗绝大多数疾病的方法。根据古罗马名医盖伦的理论(Galen theory),如果人体中四种液体失去平衡,就要生病。放血可以使人体内液体恢复平衡。
 

 

   

 

Pierre Louis, 数值方法的建立者

      Pierre Louis, 收集40例采用放血疗法的肺炎患者,大多数病人不久死了。他认为放血并不治疗肺炎,而可能使肺炎更恶化,当时是1835年。这可能是最早将科学的临床判断引入医疗实践中。
 
      

介入性放射学研究的证据级别

Level A 经过多中心随机对照研究得到的一致性结论
Level B 单中心随机对照研究;或非随机性研究
Level C 无随机对照研究的专家共识或制定的治疗规范



          不错,当临床试验发表后,我们都倾向于相信它的结果,并且在我们的临床行为或授课中不断引证。但我们对这些实验结果的信心是否真的是有道理的?实验结果(阳性的或阴性的)是否有受到试验的赞助(企业或非企业)影响的可能性?我们所得到的信息是否客观的,和不带偏差的?Bourgeois和他的同事试图通过ClinicalTrials.gov实验中列出分析样品,回答这些和其他类似的问题,这些样品是在美国政府注册的II期~IV期的临床实验[1]。

       他们搜索了2000~2006年间进行的5种主要药物治疗的所有安全性和有效性研究,包括抗胆固醇药物(Anticholesterolemics),抗抑郁药(Antidepressants),抗精神病药物(Antipsychotics),质子泵抑制剂(Proton-pump inhibitors)和各种血管扩张剂(Vasodilators)。然后,他们进行了与这些实验研究相关的详尽的文献检索。 其中发现546有关的试验中,只有66%的实验结果在4年内完成发表(其余的被延误发表)。主要的区别在结果中发现:85%企业赞助的试验结果是阳性的(按照该研究的作者测定),而非企业赞助的临床试验只有50%的被认为是阳性结果。试验中企业不是主要赞助商,而贡献了一部分资金的阳性率在72%左右。企业界赞助的试验更有可能是在注册后,药物开发一后期阶段,他们2年之内就已经完成实验并发表文献率最低。

       由企业赞助的临床试验报告比起政府或非盈利组织赞助的临床试验报告更可能是阳性的结果引起一些疑虑,但可以在许多方面解释。显然,行业有既得利益在他们的产品,也许他们在计划中会认为他们研究的结果阳性可能性大才会投入。企业界赞助的研究需招收更多的参与者,前瞻性多中心的,并且持续时间较长,和更加昂贵。另一方面,Bourgeois和他的同事仔细分析显示这些临床试验存在内置的试验设计偏差和选择性报告 [2,3]。很多方法可以使一项试验研究设计偏向一个理想的结果,虽然并非所有的人都是恶意,甚至是经过深思熟虑的。不过,全面,准确,及时披露实验设计,实验方法和主要成果可以帮助人们确定给予这项实验多少信任。1999年以来,ClinicalTrials.gov注册体系已经走了很长的路,以增加临床试验过程的透明度,但注册是自愿的,不能强制执行。随后修订该法,特别是2007年修订,扩大了范围和临床试验的透明度。不仅需要良好的医药职业科学客观性,但是同样重要的谁是自愿为试验科目负责任的个人。

       客观性是很难实施的,以及实验设计提供偏差的机会几乎是无限的。试验结果延期出版或隐瞒也是难以消除。如何使一家制药公司被迫提交一份负面结果到杂志上发表?如何才能迫使杂志发表它?杂志编辑们也是有偏差的!

      我们可以借此远离一切?装作一切都是正常的。显然不是,我们的确需要进行临床试验以验证一种方法的正确性。但是,再好的科学,再杰出的作者,或者还有出于好意的赞助商,我们都不应该忘记,永远不能说的最后的话。所有的临床实验都是有缺点。对于各种发表的文献,我们要以一种健康的怀疑态度和开放的心态。
 

1. T. Bourgeois, Srinivas Murthy, and Kenneth D. Mandl. Outcome Reporting Among Drug Trials Registered in ClinicalTrials.gov Florence Ann Intern Med August 3, 2010 153:158-166;

2. Ridker PM, Torres J. Reported outcomes in major cardiovascular clinical trials funded by for-profit and not-for-profit organizations. JAMA. 2006;295:2270-2274. 
3. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. 2003;326:1167-1170. 

 

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