关于需要治疗的动脉瘤的准确大小仍然存在争议。大多数人都认为5.5cm的动脉瘤需要进行治疗，可以选用手术或血管内修复方法——前提条件是如果动脉瘤得以成功修复，病人的预期寿命长于2-5年。这个数据是根据早期比较了手术风险同破裂风险的研究得到的。5.5cm是破裂风险大于传统手术风险的交叉点。而试图将这一观念应用于血管内修复是困难的，因为血管内修复后的死亡风险比开放手术的小。根据这一观点，有一些人得出结论，如果通过EVAR的方法对小一些的动脉瘤进行修复，而不是等待其长大，动脉瘤相关的死亡率将会降低。另一些人认为，由于小动脉瘤（小于5cm)破裂的风险非常低，不应该处理这一解剖结构，而应该继续进行观察。 对拟行EVAR的病人的术前评价应该包括病人血管解剖的全面检查，从腹腔干到股动脉分叉处。最好通过薄层，动态增强CT（CTA）来进行这一检查。CT上的3D解剖信息比血管造影得到的2D图像更优越。尽管具体的CT显像方案是依赖于设备的，但所有的扫描都应该由动态增强CT以2-3mm层厚进行。采用CTA的一个潜在的不足在于，它无法提供长度测量信息来为规划支撑架作准备。计算CT层数来进行长度测量的方法是不可取的，因为血管是迂曲的。这样测量得到的长度要比实际血管的纵轴长度短。现代的工作站都可以将图像重建为3D模式而克服这一不足。可以用工作站的软件轻松地获得中心线长度的信息。目前在富有经验的中心，曾经作为金标准的术前血管造影检查已很少使用，留作解决问题或CT无法提供特定信息时使用。在术前进行动态增强磁共振血管造影（MRA）是有用的，尤其是对于肾功能不全的病人。对于这种病人，应该避免使用碘化水溶的造影剂。 影像学检查主要是计划支撑架的方案，特别是评价复杂的解剖结构对支撑架置入的影响。 某一些解剖特征可能会增加对某些病人进行动脉瘤血管内修复的困难。在决定一名病人是不是进行EVAR的合适人选时，必须仔细地对主动脉肾下段以及髂股血管的几个特殊位置进行检查。 腹主动脉瘤颈是指的腹主动脉的肾动脉下水平到动脉瘤囊开始之间的这段血管。通常用这段血管中轴长度的厘米数来对它进行描述。传统的内支架要求在肾下的主动脉段至少要有一定长度的正常血管，以利于近端固定。要进行适当固定所需要主动脉颈的最小长度取决于使用的支撑架以及操作者的经验。如果颈部长度小于1.5cm，就会限制放置误差所需要的边缘带，并且使固定和封闭区减少到不可靠的水平。 在对置放内支架的病人进行评价时，瘤颈的成角也是一个重要的考虑因素。如果成角大于45度，内支架在近端颈内的排列方面就会增加难度(特别是与肾动脉保护有关)，并且传送系统的引入也会有困难，这种情况还在置入材料上施加了更多压力，而这些材料本来不是设计用于显著扭曲的血管的。 在病人的选择中，主动脉颈的形状是另一个需要考虑的关键因素。远端胀大的斜方形或锥形颈部难度特别大。同样，颈部内如果存在血栓或动脉粥样硬化碎片，也提示存在疾病或潜在的不稳定状态。如果颈部近端没有足够的空间，支撑架固定系统可能就无法提供足够的稳定性来防止向下移位，导致内支架滑入动脉瘤囊中。配有肾上固定装置和倒钩的支撑架在这种情况下就可能很有用；但是，必须非常强调需要将固定器或倒钩和覆膜区放入健康、稳定的主动脉中。 在考虑一个病人是否能够进行动脉瘤的血管内修复时，髂股部的解剖是另一个重要的考虑因素。这些血管必须足够直，直径必须足够大，才能够容许支撑架以逆行方向通过。这些血管所要达到的最小直径根据选用的支撑架不同而不同，并且还取决于钙化和扭曲的程度。对于现代的支撑架来说，8厘米就足够大了，尽管将来这个数字必然还会下降。对于髂股部解剖结构太小、有钙化，或扭曲的病人，可以从腹膜后切口建立一条髂部隧道(可以从此直接将人造移植物缝到髂总动脉上)。这样就可以通过这个移植物建立进入动脉瘤的通路，这样引入支撑架的主体时就不需要穿过股动脉或髂外动脉。在手术完成之后，这个移植物的远端可以结扎或缝到股动脉上，这样就完成了一个髂股搭桥。 动脉瘤远端延伸超过髂动脉分叉的情况并不少见。对于这些病人来说，髂总动脉的直径太大而不能起到很好的封闭作用，内支架的臂必须延伸到髂外动脉。结果，髂内动脉的近端仍然和动脉瘤囊保持相通。如果这根血管中出现血液逆流，就会导致体循环同动脉瘤囊直接相通。因此，在将内支架的臂伸入髂外动脉之前，封闭髂内动脉近端的血流是很重要的。这一点由术前进行的髂内动脉栓塞来实现。重要的是，需要将髂内动脉干的近端栓塞，而只要可能，就应保持髂内动脉前、后分支之间的沟通。这些血管在盆腔和下肢的侧支循环中起到了重要的作用。 |