杨宁介入医学网

        肾动脉在L1~L2椎间盘水平之间的主动脉发出。尸体研究显示超过左、右肾动脉超过一支以上分别为20%和15%。肾动脉及其分支的解剖变异较大，但最常见肾动脉主干分出前支和后支（ anterior and posterior division）。在肾门，前支发出尖（apica）、前和下段分支。段血管进入肾实质成为叶动脉、叶间动脉、弓形动脉（arcuate）、小叶间动脉（interlobular arteries）和入球微动脉（afferent arterioles），最终到达毛细血管和肾小球[30]。

        肾动脉直径的测量取决于所使用的影像工具。一项研究显示超声测量肾动脉平均直径为5.04±0.74mm；血管造影为5.68±1.19mm。这项研究中副肾动脉出现时，主肾动脉的直径明显小于只有一支肾动脉的时候[31]。

       肾动脉瘤被定义为肾动脉段扩张超出受累动脉直径的两倍。其可以分为肾实质外动脉瘤和肾实质内动脉瘤（Intraparenchymal renal artery aneurysms ，IPRAAs）。IPRAAs可以同时存在狭窄性病变和实质外肾动脉瘤（extraparenchymal aneurysms of the renal artery）和肾癌[1~6]。实质外肾动脉瘤占有全部肾动脉瘤的大部分（85%）[1，27]。其余为肾实质内动脉瘤约为15%。实质外肾动脉瘤70%为囊性，20%为梭形，10%为夹层[32]。

       肾动脉瘤病人，20%表现为双侧肾动脉瘤，而30%是多发动脉瘤[1]。男女发病率相等，虽然育龄女性的肾动脉瘤更容易破裂。

       肾动脉瘤的自然病史并不十分清楚，但有潜在的并发症包括动脉瘤破裂和肾栓塞[27]。 破裂的危险因素包括不完全钙化，直径大于2cm，进行性增大和妊娠。    

肾实质外动脉瘤占90%，肾实质内、外动脉瘤占所有内脏动脉瘤的22%。

 

（1）真性动脉瘤

        在真性肾动脉瘤，是由于动脉壁全层的弱化然后发生扩张，多呈囊性或梭形。在纤维肌性发育异常性肾动脉瘤，是由于变性纤维组织增生性变化导致了动脉壁弱化，通常伴有肾动脉狭窄[1，10]。FMD大部分患者是健康的，年轻，患高血压的女性，肾动脉造影显示肾动脉为串珠样改变，分叉处的动脉瘤。

       Ehlers-Danlos，是常染色体显性遗传性疾病，特点是动脉中层弱化，主要由于缺乏III型前胶原。这种状况导致包括肾动脉的任何动脉发生动脉瘤和/或动脉夹层[21]。

（2）假性动脉瘤

        在假性动脉瘤，是局限性的动脉壁一层或全层中断，在被弱化的部位导致动脉囊状外凸。在顿性损伤时，相对活动的肾脏向前移位，在血管蒂产生张力形成内膜撕裂，造成内膜下夹层或动脉瘤形成。或者椎体直接损伤动脉壁[22]。

        来自于以前肾动脉重建手术的吻合口漏可以导致假性动脉瘤。这种情况下，动脉瘤壁仅包含纤维/炎性组织。医源性血管内治疗有关的动脉瘤是由于内膜创伤和局部夹层，导致动脉瘤样变性。自发性肾动脉夹层也可以引起动脉瘤[23]。

       实质内动脉瘤被认为是主要的血管壁产生的炎性改变，通常表现为小的动脉瘤。

       虽然怀孕与肾动脉瘤发病率增加没有相关性，但怀孕与肾动脉瘤破裂的关联率较高[26]。增加的血流量，腹内压力和由于妊娠有关的激素及代谢变化导致血管壁的弱化被认为是主要原因。大多数破裂发生在妊娠晚期，妊娠末三个月，并左肾动脉较多[9]。

       在儿童，肾动脉瘤是由于外伤，感染，动脉炎，川崎病，或血管发育不良。多动脉受累的多发性、特发性肾动脉动脉瘤已被描述，但非常罕见[26]
 

       肾实质动脉瘤

        可以分为真性动脉瘤和假性动脉瘤[7]。真性动脉瘤的壁包含一层以上的原动脉壁，而假性动脉瘤的壁则是纤维组织。IPRAAs 按照形状分为囊性、梭形（纺锤形）、夹层和微动脉瘤[3，8~12 ]。梭形动脉瘤与中层纤维发育不良性疾病相关。夹层动脉瘤可以使原发或继发于创伤。微动脉瘤主要继发于结节性多动脉炎。通常IPRAAs是多发的，表现为囊性或梭形，发生在动脉分叉部位[2，3，8~12,14]。IPRAAs有很多潜在的并发症，包括周围动脉夹层，血栓，高血压，肾梗死和破裂 [2，3，8，10，12，13，16~20]。IPRAA 的破裂可以导致腹膜后，腹腔，肾内和盆腔内出血，有时可以自发性吸收。破裂率报告为30%，死亡率大于20%。动脉瘤的破裂也可以发生在怀孕期间，通常在妊娠末三个月(third trimester)，一旦破裂产妇和胎儿的死亡率都很高[28,29]。大于2cm的动脉瘤更可能破裂。1970年以前报告的肾动脉瘤破裂妊妇死亡率为92%，婴儿死亡率为100%，自那以后生存率已经大大的改善。

肾动脉瘤在每个肾动脉段的位置。多数肾动脉瘤位于肾实质内的动脉分叉位置[1]

1. Stanley JC, Rhodes EL, Gewertz BL, Chang CY, Walter JF, Fry WS. Renal artery aneurysms. Significance of macroaneurysms exclusive of dissections and fibrodysplastic mural dilatations. Arch Surg 1975; 110: 1327–1333.

2. Hageman JH, Smith RF, Szilaghi DE, Elliott JP. Aneurysm of the renal artery: problems of prognosis and surgical management. Surgery 1978; 84: 563–572.

3. Henke PK, Cardneau JD, Welling TH et al. Renal artery aneurysm. A 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann Surg 2001; 4: 454–463.

4. Barett JM, Dean RH, Boehm FH. Rupture of renal artery aneurysm during pregnancy. South Med J 1981; 74: 1549.

5. De Bakey ME, Lefrak EA, Garcia-Rinaldi R, Noon GP. Aneurysm of the renal artery. A vascular reconstructive approach. Arch Surg 1973; 106: 438–443.

6. Hafez KS, Krishnamurthi V, Campbell SC, Novick AC. Contemporary management of renal cell carcinoma with coexistent renal artery disease: update of the Cleveland Clinic experience. Urology 2000; 56: 382–386.

7. Henkes H, Terstegge K, Felber S, Jänisch W, Nahser HC, Kühne D (1993) Mykotisches, infektionsbedingtes intrakranielles aneurysma. In: Henkes H, Kölmel HW (eds) Die entzündlichen erkrankungen des zentralnervensystems. Ecomed, Landsberg, Germany, pp 1–71

8. Cerny JC, Chang CY, Fry WJ. Renal artery aneurysms. Arch Surg 1968; 96: 653–663.

9. Cohen JR, Shamash FS. Ruptured renal artery aneurysms during pregnancy. J Vasc Surg. Jul 1987;6(1):51-9.

10. Pautasse EF. Renal artery aneurysms. J Urol 1976; 113: 443–449.

11. Mercier C, Piquet P, Piligian F, Ferdan M. Aneurysm of the renal artery and its branches. Ann Vasc Surgery 1986; 1: 321–327.

12. Chen R, Novick AC. Retroperitoneal hemorrhage from a rupterd renal artery aneurysm with spontaneous resolution. J Urol 1994; 151: 139–141.

13. Smith JN, Hinman F Jr. Intrarenal arterial aneurysms. J Urol 1967; 97: 990–996.

14. Hageman JH, Smith RF, Szilaghi DE, Elliott JP. Aneurysm of the renal artery: problems of prognosis and surgical management. Surgery 1978; 84: 563–572.

15. Tham G, Ekelund L, Herrlin K, Lindstedt EL, Olin T, Bergenntz SE. Renal artery aneurysm. Natural history and prognosis. Ann Surg 1983; 197: 348–352.

16. Goldfarb M, Kase S. Renal microaneurysms and hematuria. Urology 1975; 6: 86–88.

17. Longstreth PL, Korobkin M. Intrarenal arterial aneurysms. Crit Rev Clin Radiol Nucl Med 1976; 8: 129–151.

18. Ortenberg J, Novick AC, Straffon RA, Stewart Bh. Surgical treatment of renal artey aneurysms. Br J Urol 1983; 55: 341.

19. Vaugham TJ, Barry WF, Jeffords DL, Johnsrude IS. Renal artey aneurysm and hypertension. Radiology 1971; 99: 287–293.

20. McCarron JP, Marshall VF, Whitsell JC. Indications for surgery of renal artery aneurysms. J Urol 1975; 114: 177–180

21. Mattar SG, Kumar AG, Lumsden AB. Vascular complications in Ehlers-Danlos syndrome. Am Surg. Nov 1994;60(11):827-31.

22. Gewertz BL, Stanley JC, Fry WJ. Renal artery dissections. Arch Surg. Apr 1977;112(4):409-14.

23. Calligaro KD, Dougherty MJ. Renal artery aneurysms and arteriovenous fistulae. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 5^th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000:1697-702.

24. Callicutt CS, Rush B, Eubanks T, et al. Idiopathic renal artery and infrarenal aortic aneurysms in a 6-year-old child: case report and literature review. J Vasc Surg. May 2005;41(5):893-6

25. Peter K. Henke, MD, Jeffry D. Cardneau, MD, Theodore H. Welling, III, MD, Gilbert R. Upchurch, Jr., MD, Thomas W. Wakefield, MD, Lloyd A. Jacobs, MD, Shannon B. Proctor, Lazar J. Greenfield, MD, and James C. Stanley, MD.  Renal Artery Aneurysms-A 35-Year Clinical Experience With 252 Aneurysms in 168 Patients. Ann Surg. 2001 October; 234(4): 454–463.

26. Khaled B Soliman, Yaser Shawky, Mohamed M Abbas, Mohamed Ammary，Allaa Shaaban. Ruptured renal artery aneurysm during pregnancy, a clinical dilemma. BMC Urology 2006, 6:22

27. Lumsden AB, Salam TA, Walton KG: Renal artery aneurysm: a report of 28 cases. Cardiovasc Surg 1996 , 4(2):185-189

28. Seppala F, Levey J: Renal artery aneurysm: case report of a ruptured calcified renal artery aneurysm. Am J Surg 1982 , 48:42-44

29. Lacroix H, Bernaerts P, Nevelsteen A, Hanssens M: Ruptured renal artery aneurysm during pregnancy: successful ex situ repair and autotransplantation.J Vasc Surg 2001 , 33(1):188-190.

30. Stephens, FD. Smith, ED, Hutson, JM. Ureterovascular hydronephrosis and the aberrant renal vessels. In: Congenital Anomalies of the Kidney, Urinary and Genital Tracts. 2nd. New York, New York: Informa Health Care; 2002:275-80.

31. Aytac SK, Yigit H, Sancak T, et al. Correlation between the diameter of the main renal artery and the presence of an accessory renal artery: sonographic and angiographic evaluation. J Ultrasound Med. May 2003;22(5):433-9; quiz 440-2.

32. Bastounis E, Pikoulis E, Georgopoulos S, et al. Surgery for renal artery aneurysms: a combined series of two large centers. Eur Urol. 1998;33(1):22-7

33. Henriksson C, Bjorkerud S, Nilson AE, et al. Natural history of renal artery aneurysm elucidated by repeated angiography and pathoanatomical studies. Eur Urol. 1985;11(4):244-8.