影像学在肝癌诊治过程中的角色： 1. 发现病变：我们究竟在多大程度上可以发现早期肝癌。 2. 对发现的病变进行鉴别诊断：我们究竟发现的是不是肝癌 3. 对病变进行分期：如果是肝癌，究竟到了什么程度，和预后的关系如何 4. 疗效判定：有效评价肝癌治疗后影像判定的标准是什么 5. 肝移植患者的评估：在等候肝移植的患者中，如何通过影像学判定他们的优先权 6. 肝功能的测定：通过影像学判定一个器官的功能储备状态，于肝脏还是个难题。 一、肝癌病变的发现 肝癌早期病变发现的意义在于不管对于肝切除，还是局部介入治疗都比晚期肝癌预后要明显好，甚至可能增加治愈的机会。对于肝移植候选者优先权的判定也是非常重要的。所谓肝癌病变的发现有两个问题，首先以目前现代化的影像学手段究竟在多大程度上能够发现早期肝癌；其次，以目前现代化的影像学手段监测高危人群（慢性肝炎病毒携带者，肝硬化患者）的结果如何，换句话说这样的方法究竟在多大程度上发现早期肝癌。 目前早期肝癌的诊断方法包括： 1. 超声：首选，或筛查；多数情况下为低回声结节，也有高回声，等回声或混合回声病变。 2. 增强的多期CT：属于二线检查，当甲胎蛋白升高或/和出现超声怀疑的结节。
3. 动态增强MRI：倾向应用于合作的病人，检查结果更精确。在平扫T1，结节为高信号、低信号或等信号；在T2为高信号，虽然比较可靠，但不敏感。弥散成像取决于分化程度（differenciation）。出现脂肪高度提示，因为增生结节含有脂肪出现。 4. 动态肝特异性造影剂增强MRI 5. CT 动门脉造影 6. 活检 由于现代医学影像学的进步，大肝癌是非常容易被发现。这里所指肝癌病变的发现主要是指肝癌早期病变的发现。所谓早期病变，指病变为小肝癌或早期肝癌。关于早期肝癌的定义目前尚无统一标准，我国标准为直径小于3cm 或两个相邻结节直径之和小于3cm，大于2cm的HCC常有包膜。小肝癌的发现远非人们想象的乐观，特别是极小肝癌是肝癌影像诊断中的难点。 只有通过影像学和病理对照我们才能够得出小肝癌影像诊断的精确性，换句话说影像学检查小肝癌对比金标准是病理。肝移植患者被切除肝脏的病理检查与术前的肝影像学对比研究可以为我们提供可比较的数据。 Maluf 等人报告，切除肝脏病理检查所示，术前被影像学检查丢失的HCC占36.4%[5]。即使用最现代的多排CT技术，并且采用精细的多期影像采集方式丢掉肝癌的几率仍为11%，如果需要典型的影像学表现来诊断HCC的情况下，CT的敏感性下降到43%[6]。相似情况，＜2cm 结节，MRI的敏感性下降到85%，达到确诊的仅有62%的病例[7]。很明显，在末期肝硬化病人任何影像手段诊断肝癌的精确性是很差的[8~10]。 意识到肝硬化和病毒性肝炎与肝癌发生之间的关系，就建立了基于超声和甲胎蛋白测量的高危人群（东方）和肝移植候选者（西方）普查或筛查的策略。各国末期肝硬化病人监测建议也非常不同[11~13]。究竟多长的时间间隔进行一次监测检查？缺少对照研究。有关这一议题的共识还不存在，因此需要更多的数据，特别是证明由于严重的肝功能失代偿肝移植候选者哪一种影像学手段是理想的。必须记住所有的影像学技术对极小的结节的敏感性较差。 有关这一所谓监测建议应该来自不同时间间隔或不同影像诊断方式的随机对照研究。 Trinchet等人[14]多中心随机比较两个高危人群的检查周期：6个月 vs 3个月。直径≤3cm肝癌为主要研究目标。43个医学中心收集1278例病人（随机分配 3月组 N=640；6月组 N=638)，最终发现至少一个病灶的病例为358例（28%），确定为肝癌仅有123例（9.6%）（单结节 58.5%，≤3cm 74%）。局灶性病变发生率在3月组和6月组之间没有明显差异（2年评估，20.4% 和 13.2%，P =0.067）但是，≤10mm的病变增加（3月组，41%，6月组28%； P = 0.002）。随机分组之间肝癌的发生率（P =0.13）或直径小于3cm肿瘤（79% vs 70% P =0.30）的发病率没有统计学意义。换句话说，尽管每3个月进行高危人群的超声筛查可以比每6个月发现更多的小的局灶性结节，但并没有改善小肝癌的发现率。改文献甚至对比了3月组和6月组的治疗后5年的生存率，分别为84.9%和85.8%（P =0.38）下图
二、肝癌病变的鉴别诊断 肝癌巴塞罗那分期标准将肝癌分为超早期（0期，Very Early Stage）和早期（A期，Early Stage）[1]。小肝癌的发现是一个主动筛选的过程，偶然发现的小肝癌不在多数。另一方面类似小肝癌的结节有多种，特别是在肝硬化末期的肝脏背景下，需要鉴别。它们是： （1）大再生结节 Large regenerative nodules 在肝硬化环境的肝脏，对于一个新生的结节随之而来的的问题是“典型的”肝癌影像学表现的阳性预测值和特异性。所谓典型的肝癌表现，在结节在单次增强技术，动脉后期造影剂增强（wash in），随后在门静脉期或延迟期清除（wash out）。 肝癌高危人群的超声监测，建议每6-12个月进行（见表2）高风险的个人，但实际顺从率为60%。血清肿瘤标志物α-甲胎蛋白（AFP）在临床实践中经常与超声监测相结合。在我国的随机对照试验报告，病人每6个月进行超声监测和测量AFP与没有进行这项监测的病人比较，全面提高肝癌病人的生存率（死亡率减少37％）[2]。虽然每年进行一次AFP和超声监测与每6个月一次在早期肝癌发现率及5年生存率是等效的[3]，因为这个发现是一个回顾性研究结果，在大多数发达国家仍然每6个月进行这样的监测，不足以改变目前临床行为。 早期肝癌的定义： 早期肝癌的定义主要分为形态学和影像学两个方面。 组织学表现如下图：
早期肝癌的分期： 为巴塞罗那分期（A-D）中的 A 期[16]；除了形态学的标准，还包括体力状态评分和肝硬化程度（CHILD A 或B）。早期肝癌诊断的挑战包括诊断技术的改进和筛查的程序。早期肝癌的判断对于治疗的选择非常至关重要，它使有效治疗成为可能，并提高生存率。
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